• Начинается от нижнего сужения матки (перешейка):
о Надвлагалищный отдел: эндоцервикс
о Влагалищный отдел: эктоцервикс
• Цервикальный канал: полость веретеновидной формы, сообщающаяся с телом матки и влагалищем
• Внутренний зев: отверстие, открывающееся в полость матки
• Наружный зев: отверстие, открывающееся во влагалище
• Крупноволокнистая строма с высоким содержанием эластических волокон, переплетенных с гладкими мышцами
• Цервикальный канал выстлан слизистым цилиндрическим эпителием:
о Эпителий образует ряд мелких V-образных складок (пальмовидные складки)
• Эктоцервикс выстлан многослойным плоским эпителием
• Зона перехода плоского эпителия в цилиндрический расположена в области наружного зева, однако точная локализация варьирует
• Часто выявляются кисты наботовых желез:
о Представляют из себя закупоренные слизистые железы
• Шейка матки полностью расположена экстраперитонеально:
о В переднем отделе: брюшина огибает купол мочевого пузыря выше внутреннего зева
о В заднем отделе: брюшина покрывает заднюю стенку свода влагалища, образуя прямокишечно-маточное углубление Дугласа (cul-de-sac)
• Артерии, вены, нервы и лимфатические сосуды:
о Артериальное кровоснабжение:
- Нисходящая ветвь маточной артерии из внутренней подвздошной артерии
о Венозный отток:
- В маточную вену, а затем во внутреннюю подвздошную вену
о Лимфатические сосуды:
- Отток осуществляется в наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы
о Иннервация:
- Симпатическая и парасимпатическая иннервация из ветвей нижних подчревных сплетений
• Изменения при беременности:
о У нерожавших: круглый наружный зев, артериальная волна с низким индексом резистентности (ИР)
о При беременности: изменения начинают проявляться приблизительно к шестой неделе беременности:
- Размягчение и увеличение размеров шейки вследствие застоя крови со снижением ИР маточной артерии
- Гипертрофия слизистой цервикального канала: повышение эхогенности слизистой оболочки
- Повышение секреции слизистых желез: увеличение количества слизи ± слизистая пробка в цервикальном канале
о У рожавших: более крупная влагалищная часть шейки матки, щелевидное отверстие наружного зева с передней и задней губами
• Возрастные изменения: шейка с возрастом вырастает меньше, чем матка:
о Новорожденные: строение как у взрослых вследствие остаточного воздействия материнских гормонов
о Детский возраст: размер шейки преобладает, отношение шейки к телу - 2:1
о Препубертатный период: отношение шейки к матке - 1:1
о Репродуктивный период: размеры матки преобладают, отношение длины шейки к телу матки > 1:2
о Постменопаузальный: уменьшение всех размеров
На рисунке в сагиттальной проекции показана шейка матки, начинающаяся в области перешейка—сужающегося книзу отдела матки. Она состоит из надвлагалищного отдела (цервикального канала) и влагалищного отдела (эктоцервикса), который разделяет влагалище на неглубокий передний свод, глубокие задний и латеральные своды.
На рисунке показаны связки и пространства женского таза в области шеечно-влагалищного перехода. Это внутренние связки, образованные специализированной париетальной фасцией таза, через которые проходят сосуды, нервы и лимфатические сосуды. Часть основных поддерживающих связок матки, например кардинальные и маточно-крестцовые, прикрепляются к шейке матки. Пространства целиком заполнены рыхлой соединительной тканью и используются в качестве плоскостей диссекции при хирургических операциях.
б) Топографическая анатомия шейки матки:
• Спереди:
о Надвлагалищный отдел: верхняя поверхность задней стенки мочевого пузыря
о Влагалищный отдел: передний свод влагалища
• Сзади:
о Надвлагалищный отдел: прямокишечно-маточное пространство Дугласа
о Влагалищный отдел: задний свод влагалища
• С боков:
о Надвлагалищный отдел: мочеточники
о Влагалищный отдел: боковые своды влагалища
• Связочный аппарат: продолжение тазовых фасций, прикрепляющиеся к шейке и своду влагалища:
о Поперечные шеечные (кардинальные) связки:
- Фиброзно-мышечные разрастания тазовой фасции
- Направляются от боковых стенок таза к шейке и верхнему отделу влагалища
о Лобково-шеечные связки:
- Два прочных пучка соединительной ткани
- Начинаются от задней поверхности лобковой кости, огибают с каждой стороны шейку мочевого пузыря, после чего прикрепляются к передней поверхности шейки матки
о Крестцово-шеечные связки:
- Фиброзно-мышечные пучки
- Прикрепляют заднюю поверхность шейки матки и влагалища к нижнему концу крестцовой кости
- Образуют два гребня, по одному с каждой стороны от прямокишечно-маточного пространства Дугласа
Продольный ТВ ультразвуковой срез шейки матки; в цервикальном канале визуализируется гипоэхогенная жидкость. Цервикальный канал богат слизистыми железами. Секретируемая слизь обычно немного гиперэхогенная, однако становится гипоэхогенной в периовуляторную фазу. При контакте датчика с передней губой шейки матки задняя стенка свода влагалища может прикрывать наружный зев и лежать вдоль задней губы шейки матки.
Поперечный ТВ ультразвуковой срез шейки матки в нижнем отделе цервикального канала: типичная гиперэхогенная слизистая оболочка, гипоэхогенная полоса подслизистого слоя и строма промежуточной эхогенности. Подслизистый слой содержит слизистые железы, что объясняет его гипоэхогенный внешний вид.
Продольный ТВ ультразвуковой срез; визуализируется датчик, контактирующий с передней губой наружного зева. Подслизистый слой утолщен и имеет типичную низкую эхогенность.
Продольный ТВ ультразвуковой срез шейки матки: определяются две небольшие кисты наботовых желез, прилежащие к внутреннему зеву. Киста наботовой железы—обычная эхографическая находка в шейке матки, не имеющая клинического значения; как правило, анэхогенная, может содержать взвесь.
Поперечный ТА ультразвуковой срез на уровне шейки небеременной матки, толщина и эхогенность слизистой оболочки подвергается таким же изменениям, как и эндометрий. Ее утолщение в типичных случаях сопровождается образованием акустических теней у краев.
Поперечный ТВ ультразвуковой срез шейки на уровне середины цервикального канала: гиперэхогенная слизистая оболочка и утолщенный подслизистый слой. Визуализируется одиночная наботова киста с минимальным задним акустическим усилением.
в) Ультразвуковое исследование шейки матки:
• Трансабдоминальный доступ:
о Слизистая цервикального канала обычно гиперэхогенна
о В периовуляторную фазу шеечная слизь становится гипоэхогенной в результате высокого содержания жидкости
о Слизистая оболочка: гиперэхогенная:
- Толщина и эхогенность соответствуют циклическим изменениям, аналогичным таковым в эндометрии
о Подслизистый слой: гипоэхогенный
о Строма шейки матки: от промежуточной до высокой эхогенности
• Трансвагинальный доступ:
о Для точной визуализации следует правильно подобрать угол направления ультразвука
о Улучшить визуализацию можно при опускании датчика до середины влагалища
Поперечный ТА ультразвуковой срез: на уровне наружного зева визуализируется эктоцервикс. Латеральные своды влагалища визуализируются в виде относительно гипоэхогенных областей с каждой стороны от эктоцервикса.
Поперечный ТА ультразвуковой срез через средний отдел цервикального канала: немного утолщенная и гиперэхогенная слизистая оболочка. Обратите внимание, чтов течение менструального цикла происходят изменения толщины и эхогенности слизистой оболочки, аналогичные таковым в эндометрии. Утолщенная слизистая обычно сопровождается краевым акустическим затенением.
Поперечный ТА ультразвуковой срез: верхний отдел шейки матки на уровне внутреннего зева, который открывается в полость матки. Идентификация внутреннего зева имеет важное клиническое значение при определении локализации места прикрепления плаценты при беременности.
Поперечный ТВ ультразвуковой срез: спектральная волна маточной артерии у латерального края шейки небеременной матки. Определяется типичная волна с низкой резистентностью и диастолической вырезкой. В норме при допплерографии характерна волна высокой резистентности, за исключением поздней секреторной фазы.
Так как размягчение шейки матки вследствие ее гиперемии наступает приблизительно к шестой неделе беременности, изменения можно выявить по высокоскоростному низкорезистентному кровотоку в маточной артерии при трансабдоминальной спектральной допплерографии.
Поперечный ТА ультразвуковой срез: характерная крупная и гиперэхогенная слизистая пробка в шейке беременной матки, вызывающая выраженное краевое затенение.
г) МРТ шейки матки:
• Имеет важное значение при установлении стадии местнораспространенных форм рака шейки матки
• Гомогенный сигнал промежуточной интенсивности на Т1-взвешенных изображениях
• Зональное строение на Т2-взвешенных изображениях:
о Цервикальный канал: сигнал высокой интенсивности
о Строма: преимущественно сигнал низкой интенсивности, распространяется до переходной зоны
о Наружный гладкомышечный слой (наличие варьирует): сигнал промежуточной интенсивности
о Параметрий: различная интенсивность сигнала:
- Кардинальные связки и связанные с ней венозные сплетения создают высокоинтенсивный сигнал
- Крестцово-шеечная связка имеет низкоинтенсивный сигнал
Видео УЗИ малого таза при жидкости и патологии матки
