а) Анатомия матки:
• Анатомические отделы:
о Тело: верхние 2/3 матки:
- Дно: отдел матки выше отверстий маточных труб
о Шейка: нижняя 1/3 матки:
- Перешеек: место соединения тела и шейки матки
• Параметрий: наружный слой, часть висцерального листка брюшины
• Миометрий: средний слой:
о Состоит из гладких мышц; образует основную часть стенки матки
о Имеет три зоны: внутреннюю, среднюю и наружную (разделены дугообразными артериями):
• Эндометрий: внутренний слой:
о Функциональный слой (внутренний): утолщен, подвержен циклическим изменениям
о Базальный слой (наружный): тонкий, не подвержен изменениям
На рисунке показаны сосуды матки. Нисходящий отдел маточной артерии после отхождения от внутренней подвздошной артерии проходит в медиальном направлении к шейке матки. Восходящий отдел поднимается в латеральном направлении вдоль стенки матки и анастомозирует с яичниковой и трубной артериями. Поперечные отделы МА пересекают кардинальные связки и широко анастомозируют друг с другом, образуя дугообразные артерии, от которых отходят радиальные артерии, прободающие миометрий в вертикальном направлении. Затем в функциональном и базальном слоях эндометрия артерии разделяются на спиральные и базальные соответственно.
б) Топографическая анатомия матки:
• Расположена забрюшинно по средней линии малого таза
• Положение матки:
о Флексия - положение оси тела матки относительно шейки
о Версия - положение оси шейки матки относительно влагалища
о Чаще всего встречаются антеверсия и антефлексия
• Брюшина покрывает передний отдел купола мочевого пузыря и задний отдел прямой кишки:
о Пузырно-маточное углубление: переднее углубление между маткой и мочевым пузырем
о Прямокишечно-маточное углубление (карман Дугласа): заднее углубление между сводом влагалища и прямой кишкой; наиболее важный участок брюшины в женском тазе
• Подвешивающие широкие связки:
о Парные, образованы дубликатурой брюшины
о В верхнем отделе расположены маточные трубы, а круглые связки, яичники, связки яичников и кровеносные сосуды - в нижнем отделе
• Маточные трубы соединяют матку с брюшной полостью:
о Четыре отдела: интерстициальный, перешеек, ампула и воронка
• Артерии: двойное кровоснабжение:
о Маточная артерия (МА) отходит от внутренней подвздошной артерии (ВПА) и анастомозирует с яичниковой артерией
о Дугообразные артерии отходят от МА; расположены в наружной трети миометрия
о Радиальные артерии начинаются от дугообразных артерий и проходят через миометрий в вертикальном направлении
о Базальные и спиральные артерии отходят от радиальных артерий и кровоснабжают базальный и функциональный слои, соответственно
• Вены соответствуют одноименным артериям:
о Венозная сеть параметрия впадает преимущественно в маточную или яичниковую вены
На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется эндометрий в постменструальную или раннюю фазу пролиферации. Обратите внимание, что эндометрий тонкий и гиперэхогенный.
На продольном ТА ультразвуковом срезе эндометрия в середине фазы пролиферации визуализируется прогрессирующе утолщающийся и немного более гиперэхогенный эндометрий.
Продольный ТА ультразвуковой срез эндометрия в периовулярную фазу; визуализируется утолщенный функциональный слой с гиперэхогенной центральной линией и слоистым трехполосным строением.
Продольный ТВ срез: эндометрий в раннюю секреторную фазу. Происходит прогрессирующее утолщение эндометрия и повышение его эхогенности, теряется трехслойный внешний вид. Это циклические изменения эндометрия, происходящие в здоровой матке.
Продольный ТВ ультразвуковой срез в позднюю секреторную фазу; визуализируется гомогенно утолщенный и гиперэхогенный эндометрий. Толщина эндометрия в норме не должна превышать 1,6 см. При распространении ультразвуковой волны иногда может визуализироваться вторично относительно слизистых желез.
На продольном ТВ ультразвуковом срезе визуализируется утолщенный эндометрий непосредственно перед менструацией. Он становится менее эхогенным и более гетерогенным, чем в секреторную фазу. В полости эндометрия может визуализироваться небольшое количество жидкости.
в) Циклические изменения эндометрия:
• Фаза пролиферации (фолликулярная фаза яичника):
о От конца менструальной фазы до овуляции (приблизительно 14 дней)
о Эстроген индуцирует пролиферацию функционального слоя
• Фаза секреции (лютеиновая фаза яичника):
о От овуляции до начала менструальной фазы
о Прогестерон индуцирует секрецию гликогена, слизи и других веществ
• Менструальная фаза:
о Отторжение функционального слоя
Продольный трансабдоминальный (ТА) ультразвуковой срез: матка в положении антеверсии в норме. Версия—это угол между шейкой матки и влагалищем. В данном случае шейка отклонена кпереди, а матка вместе с шейкой расположена по прямой линии. Это наиболее частое положение матки в тазу женщины.
Продольный трансвагинальный (ТВ) ультразвуковой срез в секреторную фазу; визуализируются различные слои матки. Гладкие мышцы во внутреннем слое миометрия расположены компактнее, что делает его более гипоэхогенным (субэндометриальное гало). Основная часть миометрия гомогенно гиперэхогенная, наружный слой менее эхогенный.
Продольный трансвагинальный УЗ срез в раннюю фазу пролиферации: хорошо видны дугообразные артерии и вены, расположенные в наружной трети миометрия. Они могут кальцифицироваться в менопаузальный период.
Продольный ТА ультразвуковой срез матки в положении антефлексии и антеверсии: шейка отклонена кпереди относительно влагалища, а тело матки расположено под углом к шейке матки. Версия обозначает угол между шейкой и влагалищем. Флексия обозначает угол между телом матки и шейкой, то есть матка и шейка матки не располагаются на прямой линии.
Ретрофлексия матки. Матка в положении антеверсии с повышенной ретрофлексией, при которой матка напоминает перчатку для бокса. Изгиб задней стенки матки можно спутать с интрамуральной миомой.
Визуализируется матка в положении ретроверсии. Матка и шейка расположены позади влагалища. При ретроверсии часто ограничивается визуализация матки через трансабдоминальный доступ, как показано на снимке.
На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется матка двухдневной новорожденной. Матка отличается луковицеобразной шейкой и недоразвитым телом. Эндометрий визуализируется в виде тонкой гиперэхогенной полосы, что может быть следствием остаточного воздействия материнских гормонов.
Продольный ТА ультразвуковой срез; визуализируется препубертатная матка у восьмилетней пациентки. Матка имеет цилиндрическую форму, шейка почти в два раза длиннее тела матки.
Продольный ТА ультразвуковой срез; визуализируется матка в раннем пубертатном периоде у пациентки 12 лет. Длина тела матки примерно равна длине шейки матки, толщина и внешний вид эндометрия изменяются зависимости от фазы цикла. В этот период тело матки прогрессивно увеличивается до достижения нормальных взрослых размеров.
На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется матка нерожавшей женщины. В норме матка взрослой женщины имеет грушевидную форму или форму песочных часов, при которой тело матки в два раза длиннее шейки. Размер матки у нерожавшей женщины обычно меньше, чем у рожавшей.
На продольном ТА ультразвуковом срезе визуализируется матка в ранний постменопаузальный период с атрофическими изменениями и значительным уменьшением размеров матки относительно шейки.
Продольный ТА ультразвуковой срез матки в поздний постменопаузальный период. Обратите внимание, что соотношение размеров шейки и тела матки аналогично таковому у матки в препубертатном периоде.
г) Возрастные изменения матки:
• Новорожденные: значительные размеры вследствие вторичного остаточного воздействия материнских гормонов
• Детский возраст: тело < шейки (1:2)
• Препубертатный период: тело = шейке (1:1)
• Репродуктивный период: тело > шейки (2:1):
о 7,5-9,0 см (длина)
о 4,5-6,0 см (ширина)
о 2,5-4,0 см (толщина)
• Постменопаузальный: общее уменьшение размеров, аналогично таковым в препубертатной матке
д) УЗИ анатомия матки:
1. Миометрий:
• Внутренний слой (переходная зона): тонкий и гипоэхогенный, <12 мм
• Средний слой: толстый, гомогенно гиперэхогенный
• Наружный слой: тонкий, гипоэхогенный слой кнаружи от дугообразных сосудов
2. Эндометрий:
• Фаза пролиферации:
о Ранняя: одна тонкая гиперэхогенная полоса
о Прогрессирующее утолщение (4-8 мм) гипоэхогенной структуры, классический трехполосный вид
• Фаза секреции:
о Повышение эхогенности и утолщение до 16 мм
• Менструальная фаза:
о Ранняя: кистозные участки в гиперэхогенном эндометрии указывают на разрушение эндометрия
о Прогрессирование гетерогенной картины со смешанными кистозными (кровь) и гиперэхогенными (тромбы или отторгнутый эпителий) областями
е) Особенности УЗИ матки:
• Соногистерография (СГГ) с целью оценки патологических изменений эндометрия
• Трехмерное ультразвуковое исследование с целью исследования аномалий мюллерова протока
Поперечный ТА ультразвуковой срез с цветовой допплерографией; визуализируются нисходящие ветви обеих маточных артерий, проходящие на уровне шейки матки в медиальном направлении. Важно не спутать их с подвздошными артериями, расположенными более латерально.
Продольный ТА ультразвуковой срез с цветовой допплерографией, визуализируется дугообразные артерии и вены, расположенные на периферии матки. Обычно с возрастом происходит кальцификация дугообразных артерий.
На продольном ТВ ультразвуковом срезе с цветовой допплерографией визуализируются дугообразные артерии, разделяющиеся на радиальные артерии, проходящие через миометрий в вертикальном направлении. От них, в свою очередь отходят, базальные и спиральные артерии, кровоснабжающие базальный и функциональный слои эндометрия соответственно. Спиральные артерии проходят через глубокие отделы функционального слоя, который слущивается при менструации.
Поперечный ТА ультразвуковой срез матки на уровне соединения маточной трубы с полостью матки. Маточная труба имеет четыре отдела: интерстициальный, перешеек, ампулу и воронку. На срезе визуализируется интерстициальный отдел трубы, проходящий через стенку миометрия в угол матки.
Нормальный внешний вид широкой связки матки, соединяющей матку и яичник; визуализируется маточная труба с перистальтическими движениями и трубный сосуд, проходящий параллельно.
На поперечном ТА ультразвуковом срезе визуализируется гидросальпинкс—расширенная маточная труба, заполненная жидкостью. Чтобы отличить его от кистозного образования яичника необходимо растянуть трубу при исследовании в реальном времени.
ж) Эмбриология:
1. Эмбриональное развитие:
• Фаза органогенеза: матка образуется из парных парамезонефральных (мюллеровых) протоков
• Фаза слияния: парные протоки срастаются по средней линии, образуя матку и верхний отдел влагалища:
о Несращенные отделы преобразуются в маточные трубы
• Фаза резорбции: рассасывание маточной перегородки
2. Практическое применение:
• Аномалии мюллерова протока возникают в одну из трех фаз эмбрионального развития:
о Органогенез: агенезия матки, гипоплазия, однорогая матка
о Слияние: удвоенная матка, двурогая матка
о Резорбция: перегородчатая, седловидная матка
