1. Яичко:
• Плотно упакованные извитые семенные канальцы, разделенные тонкими соединительнотканными перегородками:
о В яичке взрослого мужчины содержится 200-300 долек
о Каждая имеет 400-600 извитых семенных канальцев
о Общая длина извитых семенных канальцев составляет 300-980 метров
• В заднем отделе происходит объединение извитых семенных канальцев с образованием более крупных протоков (прямые канальцы):
о Впадают в сеть яичка в воротах яичка
• В заднем отделе из сети яичка образуется 15-20 семявыносящих канальцев:
о Прободают заднюю белочную оболочку в области средостения яичка, образуя головку придатка яичка
• Белочная оболочка формирует толстую фиброзную капсулу вокруг яичка
• Средостение яичка - утолщенный отдел белочной оболочки, через который в яичко входят и выходят протоки, сосуды и нервы
• Привесок яичка:
о Небольшое узловое возвышение на поверхности яичка
о Рудимент мюллеровой системы
2. Придаток яичка:
• Серповидное образование, расположенное вдоль заднего края яичка
• Семявыносящие канальцы образуют головку придатка яичка (globus major):
о Объединяются в единственный, длинный, очень извилистый каналец в теле придатка яичка
• Каналец продолжается книзу, образуя хвост придатка яичка (globus minor):
о Соединен с нижним полюсом яичка рыхлой соединительной тканью
• Каналец выходит из хвоста под острым углом в виде семявыносящего протока:
о Направляется вверх в составе семенного канатика.
о В конечном счете срастается с протоком семенного пузырька, образуя семявыбрасывающий проток
• Привесок придатка яичка:
о Небольшое узловое возвышение на поверхности придатка яичка
о Рудимент вольфова протока
3. Семенной канатик:
• Образован семявыносящим протоком, нервами, лимфатическими сосудами и соединительной тканью
• Начинается от внутреннего (глубокого) пахового кольца и выходит через наружное (поверхностное) паховое кольцо в мошонку
• Артерии:
о Яичковая артерия:
- Ветвь аорты
- Главный источник кровоснабжения яичка
о Артерия семявыносящего протока:
- Ветвь нижней или верхней мочепузырной артерии
- Кровоснабжает семенной канатик о Кремастерная артерия:
- Ветвь нижней надчревной артерии
- Кровоснабжает мышечные волокна семенного канатика и кожу над ним
• Венозный опок:
о Лозовидное сплетение:
- Сообщающаяся сеть мелких вен
- Вены объединяются, образуя яичковую вену
- Левая яичковая вена впадает в левую почечную вену
- Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую вену
• Лимфатический отток:
о Лимфатические сосуды яичка сопровождают вены:
- Опок от правой стороны осуществляется в интераортокавальные узлы
- Опок от левой стороны осуществляется в парааортальные узлы около ворот печени
о Опок от придатка яичка может также осуществляться в наружные подвздошные узлы
о Лимфатические сосуды кожи впадают в паховые узлы
На рисунке показано яичко, образованное плотно упакованными извитыми семенными канальцами, разделенными тонкими соединительнотканными перегородками.
Эти канальцы объединяются в задних отделах яичка, впадая в конечном итоге в сеть яичка.
Сеть яичка продолжает объединяться и переходит в семявыносящие канальцы, которые прободают белочную оболочку в средостении яичка и образуют головку придатка яичка.
Внутри придатка яичка эти канальцы объединяются, образуя в его теле единый, очень извитой каналец, который выходит из хвоста придатка яичка в виде семявыносящего протока.
Кроме семявыносящего протока в состав семенного канатика входят также яичковая артерия, артерия семявыносящего протока, кремастерная артерия, лозовидное сплетение, лимфатические сосуды и нервы.
На рисунке показано, что хвост придатка яичка слабо прикреплен к нижнему полюсу яичка с рыхлой волокнистой соединительной тканью. Семявыносящий проток (или семенной проток) отходит от хвоста под острым углом и продолжается кверху в составе семенного канатика. После прохождения через паховый канал семявыносящий проток поворачивает кзади и объединяется с протоком семенного пузырька, образуя семявыбрасывающий проток. Эти узкие протоки имеют толстые мышечные стенки, образованные гладкими мышцами, которые рефлекторно сокращаются в момент семяизвержения и выталкивают сперму вперед.
Мышечные слои стенки таза отделены друг от друга, для того чтобы показать ход семенного канатика через паховый канал. Мышца, поднимающая яичко, отходит от внутренней косой мышцы, а наружная семенная фасция формируется из фасции наружной косой мышцы.
б) Эмбриология яичка:
• Яичко развивается из полового тяжа, расположенного у эмбриона на уровне Th6-S2
• Образовано тремя группами клеток (половые клетки, клетки Сер-толи, клетки Лейдига)
• Половые клетки:
о Образуются в стенке желточного мешка и перемещаются по ходу задней кишки к половому тяжу
о В зрелом яичке преобразуются в сперматогенные клетки
• Клетки Сертоли:
о Опорный скелет для развивающихся сперматозоидов
о Образуют плотные контакты (гематотестикулярный барьер)
о Секретируютантимюллеров гормон (АМГ):
- Приводит к инволюции парамезонефрального (Мюллерова) протока
- Эмбриональный рудимент может персистировать в виде привеска яичка
• Клетки Лейдига:
о Основной источник продукции тестостерона
о Расположены в интерстиции
о Приводят к дифференциации мезонефральных (Вольфовых) протоков:
- Из каждого протока образуется придаток яичка, семявыносящий проток, семенной пузырек и семявыбрасывающий проток
- Эмбриональный рудимент может персистировать в виде привеска придатка яичка.
• Мошонка развивается из лабиоскротальных складок
о Складки набухают под воздействием тестостерона, образуя парные мошоночные мешки:
- Место сращения - срединный шов, который тянется по промежности от заднего прохода к передней поверхности полового члена
о Влагалищный отросток, мешковидное выпячивание брюшины, выходит из брюшной стенки, преобразуясь в парные мошоночные мешки:
- Вместе с направляющей связкой яичка (соединительнотканный тяж, идущий от яичка к лабиоскротальной связке) участвует в опускании яичек
- Преобразуется в многослойную мошонку
• Опускание яичек:
о Между 7 и 12 неделями беременности яички опускаются в таз:
- Остаются в области глубокого пахового кольца до 7-го месяца, после чего начинают опускаться через паховый канал в парные мошоночные мешки
- В период опускания яички остаются в забрюшинном пространстве
- Яички прочно соединены с задней стенкой влагалищного отростка
о Многочисленные слои семенного канатика и мошонки образуются в период опускания яичек через стенку живота
о Поперечная фасция → внутренняя семенная фасция:
- Поперечная мышца живота не продолжается книзу и не участвует в образовании мошонки
о Внутренняя косая мышца → мышца, поднимающая яичко, и ее фасция
о Наружная косая мышца → наружная семенная фасция
о Мясистая оболочка мошонки с наружной семенной фасцией лежат в рыхлой соединительной ткани под кожей
о Влагалищный отросток закрывается, образуя влагалищную оболочку:
- Выстланный мезотелием мешок, окружающий переднюю и латеральную поверхности яичка
- Висцеральный листок влагалищной оболочки незначительно срастается с белочной оболочкой
в) Рекомендации по УЗИ яичек:
• Сбор анамнеза и пальпация содержимого мошонки перед УЗИ
• Высокочастотный линейный датчик (10-15 МГц)
• Пациент в положении на спине:
о Половой член на передней стенке живота
о Полотенце обернуто вокруг бедер, чтобы поднять мошонку
о Дополнительные позиции: в вертикальном положении пациента или при выполнении пробы Вальсальвы
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез обоих яичек. Это удобная проекция для сравнительного исследования внешнего вида яичек, которые должны быть одинаковой эхогенности, размера, симметрично расположены и иметь зернистую эхоструктуру.
Цветовая допплерография яичек в поперечной плоскости. Сравнение кровотока в яичках требуется для выявления снижения или увеличения кровотока на пораженной стороне по сравнению со здоровой стороной. Эта проекция позволяет лучше выявить отек, гематому или изменения стенки мошонки.
Продольный серошкальный ультразвуковой срез нормального левого яичка: гомогенная гипоэхогенная паренхима с гиперэхогенным линейным образованием—средостением яичка.
При цветовой допплерографии в продольной проекции визуализируется нормальная васкуляризация яичка.
Продольный серошкальный ультразвуковой срез правого яичка; визуализируются два тонких гиперэхогенных листка белочной оболочки, покрывающей яички—фиброзной капсулы яичка.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез нормального яичка: определяются внутреннее диффузное снижение эхо-ген ности паренхимы, средостение яичка, а также полосчатый вид сети яичка. Яичко покрыто двумя тонкими гиперэхогенными листками белочной оболочки.
При цветовой допплерографии в поперечной проекции вновь визуализируется скудное кровоснабжение яичка в норме. Часть сосудов прослеживаются также в придатке яичка. Большее количество сосудов визуализируется в средостении яичка.
Измерение скорости пульсовой волны при допплерографии внутри яичковой артерии и трансмедиастинальной артерии. Выявлена низкая резистентность с низкой систолической и конечно-диастолической скоростями волны.
Продольный серошкальный ультразвуковой срез придатка яичка выше уровня яичка.
При цветовой допплерографии головки яичка определяется нормальная относительно паренхимы яичка васкуляризация.
Продольный серошкальный ультразвуковой срез придатка яичка; показано нормальное гомогенное строение головки и тела придатка яичка.
г) Ультразвуковая анатомия:
• Яички:
о Овальные, гомогенные, расположены на среднем уровне, гранулярная эхоструктура
о Средостение яичка может визуализироваться в виде выступающей гиперэхогенной линии, начинающейся от заднего отдела яичка
о Кровоток:
- Яичковая артерия прободает белочную оболочку и разветвляется на периферии яичка
- Вдоль перегородок проходят многочисленные, радиально расположенные сосуды
- Может иметься хорошо выраженная трансмедиастинальная артерия
- Волна с низкой скоростью и низкой резистентностью при допплерографии без прерывания кровотока в фазу диастолы
о Размеры: длина 3,5-6 см, ширина 2,5-3,5 см, объем 16-22 см3:
- так как размеры яичек могут различаться в полтора-два раза, ключевое значение имеют другие признаки патологии
• Придаток яичка
о Изоэхогенный или немного гиперэхогенный по сравнению с яичком:
о Лучше всего визуализируется в продольной плоскости
о Головка имеет округлую или треугольную форму
о Головка (10-12 мм), тело и хвост обычно плохо визуализируются:
- Если в продольной плоскости придаток яичка визуализируется плохо, его можно обнаружить, если двигаться по его ходу в поперечной проекции
• Семенной канатик:
о Бывает сложно отличить от окружающих мягких тканей
о Исследуется с помощью цветовой допплерографии при подозрении на варикоцеле
Продольный серошкальный ультразвуковой срез придатка яичка; визуализируется гетерогенное в норме тело придатка яичка с небольшой тубулярной эктазией в виде тубулярных анэхогенных структур в придатке яичка.
Продольный срез при цветовой допплерографии нижнего отдела яичка: нормальный хвост придатка яичка с минимальной внутренней васкуляризацией.
Продольный серошкальный ультразвуковой срез яичка у пациента с гидроцеле. На поверхности яичка определяются два небольших узловых возвышения, изоэхогенных нормальной паренхиме яичка,—привески яичка (рудименты мюллерова протока).
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез головки придатка яичка у пациента с небольшим гидроцеле. Визуализируются кистозное образование на поверхности придатка яичка, изоэхогенное нормальной паренхиме яичка, — привесок яичка (рудимент мюллерова протока).
Продольный срез при цветовой допплерографии головки левого придатка яичка; визуализируется экзофитно выступающее гетерогенное неваскуляризованное образование. Пациент страдает от острой боли в мошонке. Эти данные указывают в пользу перекрута привеска придатка яичка.
Продольный серошкальный ультразвуковой срез левой камеры мошонки. Визуализируется самая наружная серозная оболочка, покрывающая яичко и придаток яичка—влагалищная оболочка. Под влагалищной оболочкой имеется небольшое количество жидкости (гидроцеле).
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез правого яичка. Визуализируются два тонких гиперэхогенных листка, покрывающих яичко и представляющих собой париетальный и висцеральный листки белочной оболочки—фиброзной оболочки яичка.
Продольный серошкальный ультразвуковой срез левого яичка. Визуализируется самый внутренний листок, который покрывает наружную поверхность яичка и внутреннюю поверхность белочной оболочки, включает в себя сосудистое сплетение и носит название сосудистой оболочки.
Продольная цветовая допплерография левого яичка с нормальным кровотоком: спектральная волна низкой резистентности яичковой артерии в норме. Артерия должна иметь волну низкой резистентности, а индекс резистентности (ИР) должен колебаться между 0,48 и 0,75 (средний ИР = 0,62).
При двухцветовой допплерографии визуализируется кровоснабжение придатка яичка. На левом изображении визуализируется нормальная кремастерная артерия с волной низкой резистентности. На правом изображении визуализируется нормальная артерия придатка яичка—ветвь яичковой артерии с волной низкой резистентности.
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе визуализируется гетерогенный семенной канатик, прилежащий к придатку яичка с анэхогенными трубчатыми образованиями—лозовидным сплетением.
д) Клиническое значение УЗИ яичек:
1. Гидроцеле:
• Жидкость между висцеральным и париетальным листками влагалищной оболочки.
• Небольшое количество жидкости встречается в норме
• Крупное гидроцеле может быть либо врожденным (незаращение влагалищного отростка), либо приобретенным
2. Крипторхизм:
• Неполное опускание яичек в мошонку
• В большинстве случаев располагаются около наружного пахового кольца
• Сопровождается сниженной фертильностью и раком яичек
• Риск развития рака повышается в отношении обоих яичек, даже если второе нормально опустилось
3. Варикоцеле:
• Идиопатическое или вторичное (при опухолях брюшной полости):
о Идиопатическое - чаще слева
• Патологическим считается диаметр сосуда > 3 мм
• Исследование всегда проводится с провокационной пробой, например, пробой Вальсальвы
4. Расширение сети яичка:
• Скопления расширенных канальцев в средостении яичка
• Впадают в придаток яичка
• Часто сопровождается развитием кист придатка яичка
5. Перекрут:
• Чаще всего возникает в случаях, если влагалищная оболочка полностью окружает яичко и его придаток:
о Яичко подвешено на семенном канатике (как язык колокола), а не фиксировано к нему сзади
• Типичная картина при серошкальном УЗИ при раннем перекруте:
о Становится гетерогенным и увеличивается при инфаркте
• Для диагностики требуется цветовая и спектральная допплерография:
о Небольшой кровоток может визуализироваться даже при перекруге, но он будет снижен по сравнению со здоровой стороной
о В первую очередь нарушается венозный кровоток, затем -диастолический кровоток, и в последнюю очередь-систолический кровоток
6. Микролитиаз яичка:
• Кальцификаты в паренхиме яичек
• Коррелирует с развитием рака яичек:
о Связь сомнительная, скорее-фактор риска
7. Рак яичек:
• Наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль у молодых мужчин:
о До 95% составляют герминогенные опухоли:
- Семинома (наиболее часто встречающаяся истинная опухоль), эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома
- Чаще всего встречаются смешанные герминогенные опухоли (из двух или более типов клеток)
о К другим первичным опухолям относятся опухоли стромы полового тяжа (из клеток Сертоли) и истинно стромальные опухоли (из клеток Лейдига)
о У пожилых людей чаще встречаются лимфома, лейкоз и метастатические опухоли
• Распространение метастазов происходит преимущественно через лимфатические протоки предсказуемым образом:
о Правосторонние узлы первого порядка: интераортокавальные в области тела второго поясничного позвонка
о Левосторонние узлы первого порядка: левые парааортальные узлы в области, ограниченной почечной веной, аортой, мочеточником и нижней брыжеечной артерией
е) Список использованной литературы:
1. Appelbaum L et al: Scrotal ultrasound in adults. Semin Ultrasound CT MR. 34(3):257-73, 2013
2. American Institute of Ultrasound in Medicine et al: AIUM practice guideline for the performance of scrotal ultrasound examinations. J Ultrasound Med. 30(1):151-5,2011
3. Dogra V et al: Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am. 42 (2):349-63, 2004
4. Dogra VS etal: Sonography of the scrotum. Radiology. 227(1):18-36, 2003
5. Dogra Vet al: Ultrasonography of the scrotum. J Ultrasound Med. 21(8):848, 2002
Видео УЗИ яичка, придатка (мошонки) в норме и при патологии
