а) Определения:
• Брюшинная полость: свободное пространство в животе между висцеральной и париетальной брюшиной, как правило, содержащее лишь небольшое количество жидкости (в качестве смазки)
• Брюшная полость: не синоним брюшинной полости:
о Включает в себя все органы брюшной полости (интра- и ретроперитонеальные)
о Ограничена мышцами брюшной стенки, диафрагмой и (приблизительно) верхним краем таза
б) Лучевая анатомия карманов и складок брюшины:
1. Отделы:
• Основная брюшинная полость
• Полость малого сальника (сальниковая сумка):
о Сообщается с основной брюшинной полостью сальниковым отверстием (винслово отверстие)
о Спереди ограничен хвостатой долей печени, желудком и большим сальником; сзади - поджелудочной железой, левым надпочечником и левой почкой; слева-селезеночно-почечной и желудочно-селезеночной связками; справа-сальниковым отверстием и малым сальником
2. Этажи:
• Верхний этаж (выше корня брыжейки ободочной кишки):
о Делится серповидной связкой на правую и левую половины:
- Правая половина состоит из правого поддиафрагмального пространства, правого подпеченочного пространства и сальниковой сумки
- Левая половина делится на переднее и заднее околопеченочные пространства и левое поддиафрагмальное пространство (переднее околожелудочное и заднее околоселезеночное)
• Нижний этаж (ниже корня брыжейки ободочной кишки)
о Делится на левое и правое пространство, латеральный канал брюшной полости и полость таза:
о Полость таза - часть брюшной полости, результаты визуализации которой в значительной степени различаются в положениях стоя и лежа
Представлен сагиттальный срез брюшной полости; брюшинная полость изображена так, как если бы она была заполнена воздухом.
Обратите внимание на стенки сальниковой сумки на этом срезе, включающие хвостатую долю печени, желудок, желудочно-ободочную связку спереди и поджелудочную железу сзади.
Печеночно-желудочная связка является частью малого сальника и содержит в себе печеночную артерию и воротную вену, идущие к печени.
Брыжейка - многослойные складки брюшины, содержащие в себе жировую ткань, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, идущие к интраперитонеально расположенным органам брюшной полости.
Большой сальник представляет собой четырехслойную складку брюшины, начинающуюся от желудка и покрывающую большую часть тонкой и толстой кишки.
Слои, как правило, спаяны вместе и соединены каудально с поперечной ободочной кишкой. Желудочно-ободочная связка - часть большого сальника.
Границы сальниковой сумки: малый сальник, в котором расположены общий желчный проток, печеночные и желудочные сосуды; левая граница-желудочно-селезеночная связка (содержащая желудочные артерии) и селезеночно-почечная связка (содержащая селезеночные сосуды).
Околоободочные пространства образованы выпячиваниями брюшины, покрывающими восходящую и нисходящую ободочную кишку, и боковой брюшной стенкой. Обратите внимание на множество потенциальных перитонеальных пространств, образованных петлями кишечника и листками брыжейки. Большой сальник покрывает большую часть кишечника, напоминая фартук.
На представленном рисунке печень отведена кверху. Малый сальник состоит из печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-желудочной связок. Он образует часть передней стенки сальниковой сумки, в нем проходят общий желчный проток, печеночные и желудочные сосуды, а также воротная вена. Аорту и чревный ствол можно увидеть сквозь малый сальник, они лежат сразу кзади от сальниковой сумки.
Вид на брюшную полость спереди (все органы, лежащие интраперитонеально удалены). На рисунке видно, что корень брыжейки поперечной ободочной кишки делит брюшную полость на верхний и нижний этажи, сообщающиеся только через околоободочные пространства. Венечная и треугольные связки прикрепляют печень к диафрагме. Верхние брыжеечные сосуды, залегающие в брыжейке тонкой кишки, пересечены. Корень брыжейки тонкой кишки прикрепляется к задней брюшной стенке наискосок—сверху вниз, слева направо.
3. Брюшина:
• Тонкая серозная оболочка, состоящая из однослойного плоского эпителия (мезотелия):
о Париетальная брюшина покрывает брюшную стенку
о Висцеральная брюшина покрывает органы брюшной полости
4. Брыжейка:
• Двойной слой брюшины, покрывающий орган и соединяющий его с брюшной стенкой
• С обеих сторон покрыта мезотелием, внутри состоит из рыхлой соединительной ткани, содержащей жир, лимфатические узлы, а также кровеносные сосуды и нервы, идущие к органу и от органа.
• Большинство подвижных сегментов кишечника имеет брыжейку, в то время как восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка лежат в забрюшинном пространстве (только их передняя поверхность покрыта брюшиной)
• Корень брыжейки прикрепляется к задней брюшной стенке
• Корень брыжейки тонкой кишки в длину около 15 см и идет от левой стороны позвонка L2 вниз и вправо; в нем проходят верхние брыжеечные сосуды, нервы и лимфатические протоки
• Брыжейка поперечной ободочной кишки идет практически горизонтально, кпереди от поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и правой почки
5. Сальник:
• Многослойная складка брюшины, простирающаяся от желудка до нижележащих органов
• Малый сальник соединяет малую кривизну желудка и проксимальные отделы двенадцатиперстной кишки с печенью:
о Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки несут в себе общий желчный проток, печеночные и желудочные сосуды и воротную вену
• Большой сальник
о Четырехслойная складка брюшины, свисающая с большой кривизны желудка и как фартук покрывающая поперечную ободочную кишку и большую часть тонкой кишки:
- Содержат жировую ткань, количество которой вариабельно, и многочисленные лимфатические узлы
- Обладает подвижностью и способен заполнять пространства между внутренними органами
- Действует как барьер на пути распространения внутрибрюшной инфекции или опухолевого роста
6. Связки:
• Все двуслойные складки брюшины, кроме брыжейки и сальника являются внутрибрюшными связками
• Соединяют один орган с другим (например, селезеночно-почечная связка) или прикрепляют орган к брюшной стенке (например, серповидная связка)
• Содержат в себе кровеносные сосуды или остатки эмбриональных сосудов
7. Складки:
• Четко отграниченные дубликатуры брюшины, часто отдаленные от брюшной стенки (например, срединная пупочная складка, покрывающая мочевой проток идет от свода мочевого пузыря к пупку)
8. Углубления брюшины:
• Образованы изгибами брюшины
• Большинство имеют эпонимы (названия по фамилиям) (например, карманом Моррисона называют заднее подпеченочное (печеночно-почечное) углубление; дугласовым пространством называют прямокишечно-маточное углубление)
Косое серошкальное ультразвуковое сканирование из межреберья у пациента с циррозом. Визуализируется правая доля печени и небольшое количество жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве, расположенном кпереди от печени. Жидкость отделена от правой плевральной полости правым куполом диафрагмы.
Косое поперечное ультразвуковое сканирование правого верхнего квадранта из подреберья. Визуализируется жидкость в правом переднем поддиафрагмальном пространстве и в печеночно-почечном пространстве. Асцит является следствием цирроза печени. Желчный пузырь наполнен в пределах физиологической нормы.
Продольное трансабдоминальное серошкальное сканирование. Визуализируется жидкость в правом заднем подпеченочном пространстве, также известном как карман Моррисона и в печеночно-почечной ямке. Это пространство продолжается правым передним подпеченочным пространством и правым околоободочным пространством.
На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе (датчик расположен под грудиной) визуализируется скопление жидкости в сальниковой сумке, распространяющееся влево позади желудка и кпереди от поджелудочной железы. Сальниковая сумка является частью правого пространства над брыжейкой ободочной кишки и сообщается с остальной брюшной полостью через сальниковое отверстие (винслово).
Поперечный ультразвуковой срез (датчик расположен под грудиной) с цветовой допплерографией у того же пациента. Визуализируется небольшое скопление жидкости в сальниковой сумке кзади от желудка. У этого пациента селезеночная вена расширена вследствие портальной гипертензии, возникшей после трансплантации печени.
Аксиальный срез КТ с контрастированием у того же пациента. Визуализируется жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости, а также диффузная анасарка.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез (датчик расположен под грудиной). Визуализируется жидкость кпереди от левой доли, локализующаяся в левом заднем подпеченочном пространстве. Также визуализируется незначительный конкремент в расширенном внутрипеченочном желчном протоке.
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе верхнего левого квадранта визуализируется небольшое количество жидкости в околоселезеночном пространстве, расположенной под левым куполом диафрагмы. Левое поддиафрагмальное пространство отделено от правого поддиафрагмального пространства серповидной связкой.
При поперечном серошкальном ультразвуковом срезе верхнего левого квадранта визуализируется жидкость в околоселезеночном пространстве и сальниковой сумке.
На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе центральных отделов брюшной полости визуализируется небольшой выраженный асцит с плавающими петлями тонкой кишки. Левое пространство под брыжейкой ободочной кишки больше, чем правое и напрямую сообщается с полостью таза.
Продольный ультразвуковой срез надлобковой области мужчины по срединной линии. Визуализируется жидкость в брюшной полости между петлями кишки, жидкость также попадает в сообщающееся с ней прямокишечно-пузырное углубление. Виден наполненный мочевой пузырь.
При продольном серошкальном ультразвуковом сканировании полости таза женщины визуализируется свободная жидкость. Матка делит полость таза на пузырно-маточное (дугласово пространство) и прямокишечно-маточное пространства. В данном случае пузырно-маточное пространство содержит небольшое количество жидкости.
в) Рекомендации по визуализации карманов и складок брюшины:
• Датчик: обычно использует 2-5 МГц обследования брюшной полости и глубоких пространств, иногда до 9 МГц у субтильных пациентов
• Высокочастотный линейный датчик 8-15 МГц может использоваться для оценки передней брюшной стенки и париетальной брюшины
• Пациент обследуется в положении лежа на спине; положение лежа на боку используется, чтобы определить является ли скопление жидкости свободным или отграниченным
• Брюшинная полость, ее различные углубления и брыжейка обычно не визуализируются при УЗИ, если они не растянуты или не содержат жидкость или газ
Видео урок анатомия этажей, каналов, сумок, карманов брюшины и сальникового отверстия
