а) Определения:
• Живот - область между диафрагмой и тазом
б) Анатомия брюшной стенки:
1. Анатомические границы:
• Передняя брюшная стенка сверху ограничена мечевидным отростком грудины и реберными хрящами 7-10 ребер.
• Снизу стенка живота ограничена гребнями и остями подвздошных костей, паховой связкой и лобком
• Паховая связка - нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота
На рисунке представлены апоневрозы внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота, которые образуют два слоя, переплетаются друг с другом и покрывают прямую мышцу, формируя влагалище прямой мышцы и белую линию. Примерно на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом на дугообразной линии задний листок влагалища прямой мышцы заканчивается (дугообразная линия), и поперечная фасция остается единственной структурой между прямой мышцей и париетальной брюшиной.
На рисунке видно, что поясничные позвонки покрыты и скреплены передней продольной связкой, к которой прикрепляются ножки диафрагмы, от нее же отходят поясничные мышцы, также берущие начало от поперечных отростков позвонков. Подвздошная мышца начинается от подвздошной ямки таза и вплетается в сухожилие большой поясничной мышцы, образуя подвздошно-поясничную мышцу, которая прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Квадратная мышца поясницы отходит от гребня подвздошной кости и прикрепляется к 12-му ребру и поперечным отросткам поясничных позвонков. Волокна диафрагмы и поперечной мышцы переплетаются. Поясничная мышца и квадратная мышца поясницы проходят позади диафрагмы под медиальной и латеральной дугообразными связками.
2. Мышцы передней брюшной стенки:
• Включают в себя три плоские мышцы (наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота), а также прямую мышцу живота
• Комбинация мышц и апоневрозов (плоских сухожилий) служит корсетом для отграничения и защиты брюшной полости
• Белая линия живота представляет собой фиброзный шов, идущий от мечевидного отростка грудины до лобка:
о Переднее центральное место прикрепления мышц брюшной стенки
о Образована переплетением волокон апоневрозов косых и поперечных мышц живота
о Апоневрозы, окружая ее, также формируют влагалище прямой мышцы живота
• Полулунная линия представляет собой фиброзный тяж, идущий вертикально, расположенный на латеральном краю влагалища прямой мышцы живота с обеих сторон:
о Прежде чем образовать влагалище прямой мышцы живота, апоневрозы внутренняя и поперечная мышцы живота объединяются в полулунную линию
• Наружная косая мышца живота:
о Наибольшая и самая поверхностная из трех плоских мышц брюшного пресса
о Место отхождения: наружная поверхность 5-12 ребер
о Место прикрепления: белая линия, подвздошный гребень, лобок (через широкий апоневроз)
• Внутренняя косая мышца живота:
о Средняя из трех плоских мышц брюшного пресса
о Идет под прямым углом к наружной косой мышце
о Место отхождения: задний листок грудопоясничной фасции, подвздошный гребень и паховая связка
о Место прикрепления: задняя поверхность 10-12 ребер, белая линия (через широкий апоневроз), лобок
• Поперечная мышца живота:
о Расположена глубже всего из трех плоских мышц брюшного пресса
о Место отхождения: шесть нижних реберных хрящей, грудопоясничная фасция, подвздошный гребень, паховая связка о Место прикрепления: белая линия (через широкий апоневроз), лобок
• Прямая мышца живота:
о Место отхождения: лобковый симфиз и подвздошный гребень
о Место прикрепления: мечевидный отросток и 5-7 реберные хрящи
о Влагалище прямой мышцы живота: крепкая фиброзная оболочка, окружающая каждую прямую мышцу живота:
- Содержит верхние и нижние надчревные сосуды
• Мышцы передней брюшной стенки:
о Поддерживают и защищают органы брюшной полости
о Помогаю сгибать и поворачивать туловище, поддерживать осанку
о Увеличивают внутрибрюшное давление при дефекации, мочеиспускании и родах
о Стабилизируют таз во время ходьбы, при сидении
• Поперечная фасция:
о Лежит глубже мышц брюшной стенки и ограничивает брюшную стенку изнутри
о Отделена от париетальной брюшины слоем внебрюшинной жировой клетчатки
На рисунке представлены околопозвоночные мышцы и мышцы спины. Широчайшая мышца спины отсутствует. Мышца, выпрямляющая позвоночник, имеет толстые сухожилия, прикрепляющиеся к крестцу и гребню подвздошной кости, а также к остистым отросткам поясничных и Th11-Th12 позвонков. Выше мышца, выпрямляющая позвоночник, утолщается и в верхней поясничной области делится на подвздошно-реберную, длиннейшую и остистую мышцы (от латеральной к медиальной), сужаясь, они прикрепляются к позвонкам и ребрам. Мышца, выпрямляющая позвоночник, обрамляет остистые отростки позвонков и идет сзади по всей длине грудной клетки и брюшной полости. Ее функцией является разгибание позвоночного столба.
3. Мышцы задней брюшной стенки:
• Включают в себя поясничные (большие и малые), подвздошные мышцы и квадратные мышцы поясницы
• Поясничные: длинные толстые веретенообразные мышцы, лежащие латеральнее позвоночного столба:
о Место отхождения: поперечные отростки и тела позвонков Th12-L5
о Место прикрепления: малый вертел бедренной кости (проходит кзади от паховой складки)
о Действие: сгибает ногу в тазобедренном суставе; наклоняет позвоночный столб в бок
• Подвздошные: большие треугольные плоские мышцы, лежащие вдоль боковой поверхности поясничных мышц:
о Место отхождения: верхняя часть подвздошной ямки
о Место прикрепления: малый вертел бедренной кости (после соединения с сухожилием поясничной мышцы)
о Действие: «подвздошно-поясничная мышца» сгибает бедро
• Квадратная мышца поясницы: толстая плоская мышца, прилежащая к поперечным отросткам поясничных позвонков:
о Покрыта пояснично-спинной фасцией
о Место отхождения: подвздошный гребень и поперечные отростки поясничных позвонков
о Место прикрепления: 12-ое ребро
о Действие: стабилизирует положение грудной клетки и таза при дыхании, ходьбе, участвует в сгибании туловища в бок
4. Околопозвоночные мышцы:
• Также называемые мышцами, выпрямляющими позвоночник:
о Покрыты пояснично-спинной фасцией
• Включают три мышцы: подвздошно-реберную-латерально, длиннейшую - в середине и остистую мышцу-медиально
• Место отхождения: крестец, подвздошная кость и остистые отростки поясничных и Th11-Th12 позвонков
• Место прикрепления: ребра и позвонки, добавочные мышечные пучки прикрепляются к позвоночнику на более высоком уровне
• Действие: разгибает позвоночный столб
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез передней брюшной стенки по срединной линии. Визуализируются парные прямые мышцы живота, разделенные белой линией. Прямые мышцы живота сравнимы по эхоплотности и толщине. Окружающее их влагалище прямой мышцы живота хорошо визуализируется как тонкая гиперэхогенная структура.
Поперечный ультразвуковой срез прямой мышцы живота в нижних отделах с цветовой допплерографией. Визуализируются нижние глубокие надчревные артерия и вена. Ветви верхней надчревной артерии, отходящие к верхним отделам живота, анастомозируют с ветвями нижней надчревной артерии в околопупочной области.
Продольный ультразвуковой срез с цветовой допплерографией. Визуализируется перфорантная ветвь нижней глубокой надчревной артерии, залегающая в прямой мышце живота. Эти перфорантные ветви важны при реконструкции молочной железы лоскутами, полученными на передней брюшной стенке.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез с расширенным полем зрения (панорамное сканирование). Визуализируются взаимоотношения медиально расположенной прямой мышцы живота и латерально расположенных косых и поперечной мышц живота. Медиально наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы живота образуют апоневрозы, формирующие влагалище прямой мышцы живота. На полулунной линии мышцы утончаются. Белая линия тонкая и более выражена в нижних отделах живота.
На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе правой переднебоковой брюшной стенки более детально визуализируются взаимоотношения мышц боковой брюшной стенки. Обратите внимание, что косые и поперечная мышцы живота сужаются медиальнее, где они образуют апоневрозы.
Сопоставимый аксиальный срез КТ мышц брюшной стенки с контрастированием. Представлены прямая мышца живота передней брюшной стенки, косые и поперечная мышцы переднебоковой брюшной стенки, а также их апоневрозы.
Продольный косой серошкальный ультразвуковой срез нижних правых отделов живота. Визуализируется правая поясничная мышца, отходящая от поясничных позвонков и прикрепляющаяся к проксимальной части бедренной кости.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез правых средних отделов живота с использованием почки в качестве акустического окна. Почка расположена кпереди и латеральнее поясничной мышцы, а также кпереди от квадратной мышцы поясницы. Поясничная мышца идет вдоль околопозвоночной области на протяжении всей брюшной полости. Квадратная мышца поясницы отходит от подвздошно-поясничной связки и гребня подвздошной кости и прикрепляется к последнему ребру и поперечным отросткам поясничных позвонков. Ее легко распознать как мышцу, на которой «лежат» почки.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез верхних правых отделов живота. Продолжая сканирование книзу можно визуализировать взаимоотношение мышц задней брюшной стенки.
Представлена сопоставимая КТ с контрастированием, коронарная проекция. Визуализируются поясничные мышцы около поясничного отдела позвоночника и их медиальное расположение относительно почек. Поясничные мышцы отходят от тел поясничных и Th12 позвонков и их поперечных отростков и идут позади таза, где они направляются книзу и латерально, чтобы соединиться с подвздошными мышцами.
Представлена сопоставимая КТ с контрастированием, аксиальная проекция. Эта проекция лучше иллюстрирует анатомические взаимоотношения почек с мышцами задней брюшной стенки. Почка расположена латеральнее поясничной мышцы и «лежит» на квадратной мышце поясницы. Мышцы, выпрямляющие позвоночник, располагаются сразу кзади от квадратной мышцы поясницы; обе мышцы покрыты пояснично-спинной фасцией.
Аксиальный КТ срез с контрастированием на уровне нижнего полюса правой почки. Теперь видны средние толстые части поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез нижних отделов живота. Визуализируется правая поясничная мышца, состоящая из малой поясничной мышцы, лежащей на большой поясничной мышце. Эти две мышцы не удается четко дифференцировать при ультразвуковом исследовании. Из-за своего глубокого расположения околопозвоночные мышцы не визуализируются детально.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез правых нижних отделов живота, продолжение предыдущего изображения книзу. Видно, что размер дистальной порции поясничной мышцы меньше. Она лежит на медиальной порции подвздошной мышцы; последняя представляет собой плоскую мышцу, лежащую в подвздошной ямке. Обе эти мышцы продолжаются книзу вместе.
Дистальнее волокна подвздошной мышцы подходят и вплетаются в латеральную часть поясничной мышцы с образованием подвздошно-поясничной мышцы. Медиальнее могут визуализироваться общие подвздошные сосуды.
Сопоставимый аксиальный КТ срез на уровне ниже почек с контрастированием. Видно, что квадратная мышца поясницы расположена латеральнее, а поясничная мышца непосредственно кпереди от мышцы, выпрямляющей позвоночник.
Сопоставимый аксиальный КТ срез с контрастированием. Поясничная мышца начинает проходить в заднебоковом направлении и теперь лежит кпереди от подвздошной мышцы. Подвздошная мышца легко идентифицируется как плоская мышца, лежащая в подвздошной ямке, отходящая от верхних 2/3 подвздошной ямки, внутренней губы гребня подвздошной кости, передней крестцово-подвздошной и подвздошно-поясничной связок и основания крестца.
Сопоставимый аксиальный КТ срез с контрастированием. Поясничная и подвздошная мышца объединились и теперь не дифференцируются друг от друга. Образовавшаяся подвздошно-поясничная мышца проходит под паховой связкой и образует сухожилие, которое прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез спины с расширенным полем зрения (панорамное сканирование). Визуализируются мышцы, выпрямляющие позвоночник, расположенные по бокам от остистых отростков позвонков. Они покрыты пояснично-спинной фасцией, которая также покрывает расположенную кпереди квадратную мышцу поясницы. Частично визуализируются почки.
Поперечный косой серошкальный ультразвуковой срез левой мышцы, выпрямляющей позвоночник (пациент лежит на животе). Три мышечных пучка (подвздошно-реберная, длиннейшая и остистая мышцы, от латеральной к медиальной), образующие мышцу, выпрямляющую позвоночник, не удается дифференцировать друг от друга при ультразвуковом исследовании. Они визуализируются как толстая объемная мышца, лежащая латеральнее остистых отростков.
Сопоставимый аксиальный КТ срез околопозвоночных мышц на уровне почек с контрастированием. Мышца, выпрямляющая позвоночник, начинается широким толстым сухожилием, отходящим от крестца и гребня подвздошной кости, остистых отростков позвонков Th11-Th12.
МРТ, аксиальная проекция, Т2 HASTE. У пожилого пациента с мышечной атрофией визуализируется жировая ткань между мышцами передней и задней брюшной стенки.
МРТ, аксиальная проекция, Т2 HASTE. У молодого мужчины визуализируется брюшная стенка с более развитой мускулатурой и лишь небольшим количеством межмышечной жировой ткани.
МРТ, аксиальная проекция, Т1. На таком низком уровне подвздошно-поясничная мышца визуализируется как один мышечный пучок.
в) Особенности визуализации. Рекомендации по визуализации:
• Линейный высокочастотный (5-12 МГц) датчик используется для исследования передней брюшной стенки и околопозвоночных мышц
• Используйте датчик 3-5 МГц для исследования задней брюшной стенки
• Для осмотра передней и боковой брюшной стенки попросите пациента лечь на спину:
о Выполняйте исследование во время выполнения маневра Вальсальвы в положении стоя для увеличения внутрибрюшного давления и выявления грыж
о Исследование околопозвоночных мышц выполняют при положении пациента лежа на животе
• Сравнивайте с противоположной стороной для оценки симметричности
