• Желудок:
о Полый мышечный орган, расположен между пищеводом и тонкой кишкой
о Расположение: внутрибрюшинное, в левом верхнем квадранте, сверху граничит с левым куполом диафрагмы, заднебоковая поверхность-с селезенкой, задненижняя - с поджелудочной железой:
- Большой сальник прикрепляется к большой кривизне и покрывает спереди тонкую и толстую кишку
- Малый сальник прикрепляется к малой кривизне, покрывает полость малого сальника
о Функции:
- Выделяет соляную кислоту для расщепления крупных молекул пищи, подготавливая их к всасыванию в тонкой кишке
о Отделы:
- Пищеводно-желудочный переход /кардиальный отдел, нижний сфинктер пищевода
- Дно и тело: разделены горизонтальной плоскостью, проходящей через пищеводно-желудочный переход
- Антральный/пилорический отдел: нижний отдел, из которого желудочное содержимое переходит в двенадцатиперстную кишку
о Две кривизны желудка:
- Большая кривизна: латеральная стенка желудка
- Малая кривизна: медиальная стенка желудка
о Складки слизистой, увеличивающие площадь пищеварительной поверхности
о Артериальное кровоснабжение:
- Правая и левая желудочные артерии питают малую кривизну желудка
- Правая и левая желудочно-сальниковые артерии питают большую кривизну желудка
- Короткие артерии желудка питают дно желудка
о Венозные отток:
- Вены соответствуют артериям и входят в систему воротной вены
• Тонкая кишка:
о Расположена между желудком и толстой кишкой
о Около 4-7 метров в длину
о Расположена в центре брюшной полости
о Лежит внутри брюшины, за исключением нисходящей, горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки
о Функции: дальнейшее разрушение молекул пищи, поступившей из желудка, с последующей абсорбцией
о Расширения просвета/складки слизистой оболочки увеличивают площадь поверхности всасывания:
- В проксимальных отделах большое количество петель, к дистальным отделам их количество снижается
о Двенадцатиперстная кишка:
- Полая трубка С-образной формы, соединяющая желудок с тощей кишкой
- Начинается с луковицы двенадцатиперстной кишки, заканчивается в связке Трейтца (двенадцатиперстно-тощекишечный переход)
- Артериальное кровоснабжение и венозной отток: верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и поджелудочно-двенадцатиперстные вены
о Тощая кишка:
- Соединяет двенадцатиперстную кишку с подвздошной
- Около 2,5 метров в длину
- Начинается в связке Трейтца
- Как и подвздошная кишка, тощая покрыта брюшиной
- Артериальное кровоснабжение и венозной отток: верхние брыжеечные артерия и вена
о Подвздошная кишка:
- Соединяет тощую кишку с восходящей ободочной кишкой
- Около 3,5 метров в длину
- Как и тощая кишка, подвздошная покрыта брюшиной
- Артериальное кровоснабжение и венозной отток: верхние брыжеечные артерия и вена
• Толстая кишка:
о Функционально расположена между тонкой кишкой и анальным отверстием
о Около 1,5 метров в длину
о Расположена по периферии брюшной полости:
- Слепая кишка и аппендикс, поперечная ободочная кишка, сигмовидная и проксимальная треть прямой кишки лежат внутри брюшины
- Восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка и средняя треть прямой кишки лежат забрюшинно
- Дистальная треть прямой кишки лежит внебрюшинно
о Функции: абсорбция воды, накопление и выведение непереваренных остатков пищи
о Отделы:
- Восходящая ободочная кишка: расположена в правой половине брюшной полости, включает в себя слепую кишку с отходящим от нее аппендиксом
- Печеночный изгиб: поворот толстой кишки возле печени
- Поперечная ободочная кишка: идет поперек брюшной полости сверху
- Селезеночный изгиб: поворот толстой кишки возле селезенки
- Нисходящая ободочная кишка: левая сторона брюшной полости
- Сигмовидная/прямая: задние отделы таза
о По наружной поверхности проходят ленты ободочной кишки (taenia coli): три слоя гладких мышц под серозной оболочкой:
- Гаустрация: вздутия, возникающие в результате сокращения лент ободочной кишки
- Сальниковые подвески: маленькие скопления жировой ткани на внутренних органах
о Артериальное кровоснабжение:
- Верхняя брыжеечная артерия питает толстую кишку от аппендикса до селезеночного изгиба:
Подвздошно-ободочная артерия (ветвь ВБА) питает слепую кишку и проксимальную часть восходящей ободочной кишки
Правая ободочная артерия (ветвь ВБА) питает восходящую ободочную кишку
Средняя ободочная артерия (ветвь ВБА) питает поперечную ободочную кишку (правые две трети)
- Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку и левую треть поперечной ободочной кишки:
Левая ободочная артерия (ветвь НБА) питает нисходящую ободочную кишку и левую треть поперечной ободочной кишки.
Сигмовидные артерии (ветви НБА) питают сигмовидную кишку
Верхняя прямокишечная артерия (конечная ветвь НБА) питает верхнюю треть прямой кишки
- Средняя и нижняя треть прямой кишки кровоснабжается средней и нижней прямокишечными артериями соответственно, отходящими от внутренней подвздошной артерии
о Венозный отток:
- Верхняя и нижняя брыжеечные вены
• Анус:
о Наружное отверстие прямой кишки
- Конечное отверстие желудочно-кишечного тракта
о Снабжен сфинктерами, контролирующими дефекацию
о Внутренний сфинктер заднего прохода:
- Тонкое кольцо гладкой мускулатуры, окружающее анальный канал, лежит под слизистой оболочкой
- Контролируется вегетативной нервной системой
- Является продолжением собственных мышц прямой кишки
- У женщин образует неполное кольцо
о Наружный сфинктер заднего прохода:
- Толстое кольцо поперечнополосатой мускулатуры, окружающее внутренний сфинктер заднего прохода
- Контролируется произвольно
- Состоит из трех порций (сверху вниз): глубокой, поверхностной и подкожной
о Продольные мышцы:
- Тонкие мышцы между внутренним и наружным сфинктерами заднего прохода
- Соединяют собственные мышцы прямой кишки и мышцу, поднимающую задний проход
На рисунке представлен желудочно-кишечный тракт. Печень и большой сальник удалены. Обратите внимание на относительно центральное расположение тонкой кишки по сравнению с периферически расположенной толстой кишкой. Большинство отделов желудочно-кишечного тракта лежат интраперитонеально, за исключением нисходящей, горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки и средней трети прямой кишки, лежащих забрюшинно. Дистальная треть прямой кишки лежит внебрюшинно.
На рисунке показано расположение желудка и проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки. Печень и желчный пузырь отведены кверху. Обратите внимание, что малая кривизна и передняя стенка желудка прилежат к нижнему краю печени, а желчный пузырь соприкасается с луковицей двенадцатиперстной кишки. Большая кривизна желудка прикрепляется к поперечной ободочной кишке желудочно-ободочной связкой, которая ниже продолжается как большой сальник, покрывающий большую часть ободочной и тонкой кишок.
На рисунке представлен малый сальник, простирающийся от желудка к воротам печени; он делится на широкую и тонкую печеночно-желудочную связку и более толстую печеночно-двенадцатиперстную связку. В малом сальнике проходят воротная вена, печеночная артерия, общий желчный проток, а также залегают лимфатические узлы. Свободный край малого сальника образует переднюю стенку сальникового отверстия. Обратите внимание на слои мышц желудка; средний циркулярный слой самый толстый.
Двенадцатиперстная кишка лежит забрюшинно, за исключением луковицы (верхняя часть). Проксимальный сегмент тощей кишки лежит интраперитонеально. Печеночно-двенадцатиперстная связка соединяет двенадцатиперстную кишку с воротами печени и содержит портальную триаду (общий желчный проток, печеночную артерию и воротную вену). Как корень брыжейки поперечной ободочной кишки, так и корень брыжейки тонкой кишки расположен над двенадцатиперстной кишкой. Гзризонтальная часть двенадцатиперстной кишки лежит кпереди от аорты и нижней полой вены (НПВ), но кзади от верхних брыжеечных^ сосудов. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки прикрепляется к головке поджелудочной железы и лежит в непосредственной близости от ворот правой почки.
На рисунке показана луковица двенадцатиперстной кишки, подвешенная на печеночно-двенадцатиперстной связке. Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб подвешен на связке Трейтца, расширении правой ножки. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки расположен на медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Кровоснабжение всей тонкой кишки обеспечивается верхней брыжеечной артерией (ВБА). Петли тонкой кишки изображены ниже. ВБА отходит от передней стенки брюшной аорты и дает поджелудочно-двенадцатиперстную ветвь, кровоснабжающую двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. От левой стороны ВБА отходят многочисленные ветви к тощей кишке и подвздошной кишке. Тощекишечные артерии, как правило, больше и длиннее, чем подвздошно-кишечные. После прямого участка артерии образуют множество сообщающихся криволинейных аркад.
Сагиттальный срез центральной области живота: здесь видно, как тощая кишка и подвздошная кишка подвешены на брыжейке, радиально отходящей от корня. Обратите внимание на лежащий выше большой сальник, прикрепленный к нижней части желудка и прикрывающий петли тонкой кишки и поперечную ободочную кишку.
На рисунке представлена толстая кишка. Поперечная ободочная кишка отведена кверху, чтобы продемонстрировать артериальное кровоснабжение толстой кишки, которое осуществляется за счет верхний и нижней брыжеечных артерий. ВБА кровоснабжает толстую кишку от червеобразного отростка и до селезеночного изгиба (до границы средней и дистальной третей), а нижняя брыжеечная артерия (НБА)—от нисходящей ободочной кишки до прямой кишки. Обратите внимание на слой гладких мышц (ленты толстой кишки), идущих по всей длине толстой кишки и заканчивающихся червеобразным отростком; их наличие обусловливает гаустрацию толстой кишки, что придает ей сегментированный вид.
На рисунке представлен продольный срез таза мужчины. Прямая кишка открывается наружу заднепроходным отверстием, которое и является окончанием желудочно-кишечного тракта. Внутренний сфинктер заднего прохода тонкий, образован непроизвольной мускулатурой, лежит глубже подслизистого слоя. Наружный сфинктер заднего прохода толстый, окружает внутренний сфинктер и контролируется произвольно.
2. Гистология:
• Стенка желудочно-кишечного тракта на всем его протяжении имеет одинаковое гистологическое строение и состоит из четырех слоев:
о Слизистая оболочка:
- Функции: абсорбция и секреция
- Состоит из эпителия и рыхлой соединительной ткани
- Имеет собственную пластинку слизистой оболочки
- Имеет мышечную пластинку слизистой оболочки (глубокий слой слизистой оболочки)
о Подслизистая оболочка:
- Состоит из волокнистой соединительной ткани
- Здесь залегает мейсснерово сплетение
о Мышечный слой:
- Мышечный слой обеспечивает перистальтику и продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту
- Здесь залегает сплетение Ауэрбаха
о Серозная оболочка
б) Лучевая анатомия желудочно-кишечного тракта:
1. Обзор:
• Желудочно-кишечный тракт начинается с ротового отверстия и заканчивается заднепроходным отверстием
• Пищевод, в его грудной части, трудно визуализировать с помощью стандартного ультразвукового исследования из-за грудной клетки и содержащих воздух легких:
о Для оценки патологических изменений стенки пищевода выполняется эндоскопическое УЗИ
• Желудок и все последующие отделы ЖКТ, вплоть до прямой кишки, лежат в брюшной полости и в полости малого таза
• Желудок, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, тощая кишка, подвздошная кишка, поперечная ободочная кишка и сигмовидная кишка удерживаются в брюшной полости складками брюшины: подвижны
• Нисходящая, горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка и прямая кишка, как правило, лежат внебрюшинно/забрюшинно:
о Забрюшинные имеют более постоянное положение и их легче обнаружить
• Желудок расположен в левом верхнем квадранте:
о Распознается по наличию складок стенки
о Выраженный мышечный слой облегчает обнаружение привратника
• Петли тонкой кишки располагаются в центре брюшной полости: о Большое количество складок слизистой оболочки помогает идентифицировать петли тощей кишки
о Отоществление подвздошной кишки наблюдается при цилиакии, чтобы компенсировать атрофию складок в проксимальных отделах тонкой кишки
о Содержимое петель тощей кишки это как правило гипоэхогенная/анэхогенная жидкость
• Слепую и ободочную кишки легко отличить по наличию гаустр:
о Расположены по периферии брюшной полости
о Содержат каловые массы и газ
о Гаустры визуализируются как заметные криволинейные гиперэхогенные дуги с задней реверберацией
о Содержимое слепой кишки (каловые массы и газ) визуализируется в виде криволинейной гиперэхогенной дуги в правом нижнем квадранте, задняя стенка не визуализируется
о Нередко слепая кишка лежит высоко и может быть расположена горизонтально
о Размеры и подвижность сигмовидной кишки могут варьировать
о Место перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную можно обнаружить в левой подвздошной ямке, проследив нисходящую ободочную кишку по ее ходу
о Ректосигмоидный отдел имеет определенное месторасположение и может быть визуализирован при полном мочевом пузыре, выступающем в качестве акустического окна
• Основание червеобразного отростка обычно расположено в правом нижнем квадранте:
о Длина и направление отростка вариабельны
о Заднее (ретроцекальное) и нисходящее (тазовое) расположение червеобразного отростка иногда трудно визуализировать при трансабдоминальном сканировании:
- Трансвагинальное УЗИ информативно при визуализации расположенного в тазу червеобразного отростка
• Диаметр различных отделов кишечника в норме:
о Тонкая кишка <3 см
о Толстая кишка:
- Слепая кишка <9 см
- Поперечная ободочная кишка <6 см
• В соответствии с гистологическим строением стенки желудочно-кишечного тракта при ультразвуковом исследовании определяются пять последовательно чередующихся различных по эхо-плотности слоев:
о Граница просвета и слизистой оболочки: гиперэхогенная
о Мышечная пластинка слизистой: гипоэхогенная
о Подслизистый слой: гиперхогенный
о Собственный мышечный слой: гипоэхогенный
о Серозная оболочка: гиперэхогенная
• В норме толщина стенок ЖКТ <3 мм
2. Перистальтика желудочно-кишечного тракта:
• Органы ЖКТ полые и постоянно находятся в движении (перистальтика):
о Оценка направления движения содержимого часто вызывает трудности
о В условиях хорошей эходоступности направление движения содержимого можно определить при непрерывной визуализации длинных отрезков кишки
• Фиксированные участки кишечника легко визуализируются при трансабдоминальном сканировании:
о Пилорический отдел желудка, С-образная петля двенадцатиперстной кишки, илеоцекальный переход-полезные ориентиры для оценки направления движения содержимого кишечника
• Перистальтику оценивают при различных заболеваниях кишечника
• Динамическое ультразвуковое исследование в реальном времени предоставляет полезную информацию о перистальтике кишечника, которая может помочь в постановке основного диагноза:
о Функция записи видеофрагментов полезна для динамического наблюдения за состоянием пациента
• Патологические процессы в кишечнике сопровождаются расширением его просвета или дилатацией его сегментов:
о Расширение просвета кишечника свидетельствует об обратной перистальтике:
- Выделяется на фоне петель неизмененного кишечника с нормальной перистальтикой
