• Яичники расположены в малом тазу, однако их положение может варьировать:
о Единственные тазовые органы, полностью покрытые брюшиной
о Подвижность обеспечивается некоторой слабостью связок
о Положение меняется в зависимости от количества родов, степени наполнения мочевого пузыря, размера яичника и поло-жения/размера матки
о У нерожавших женщин расположены в яичниковой ямке:
- На боковой стенке таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов
- Кпереди от мочеточника
- Позади широкой связки матки
о У рожавших женщин более подвижны:
- При беременности яичники смещаются и редко возвращаются к обычной локализации
• К большей части поверхности прилежит маточная труба:
о Частично окружен бахромками трубы:
• Состоит из коркового и мозгового вещества
о Через мозговое вещество в яичник входят сосуды и выходят из него
о Корковое вещество представлено фолликулами на разных стадиях развития
о Поверхность покрыта особым типом брюшины-зародышевым (поверхностным) эпителием
• Связочный аппарат:
о Подвешивающая связка яичника (воронко-тазовая связка):
- Прикрепляет яичник к боковой стенке таза
- Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды яичника
- Удерживает яичник в краниокаудальном положении
о Брыжейка яичника:
- Прикрепляет яичник к широкой связке матки (сзади)
- Через нее к яичнику проходят сосуды и нервы
о Собственная связка яичника (маточно-яичниковая связка):
- Продолжение круглой связки матки
- Фиброзно-мышечный пучок, проходящий от яичника к боковому краю матки
о Брыжейка маточной трубы:
- Расположена между маточной трубой и собственной связкой яичника
о Широкая связка матки:
- Лежит под собственной связкой яичника
• Артериальное кровоснабжение: двойное кровоснабжение о Яичниковая артерия отходит от аорты на уровне L1-L2:
- Опускается в малый таз и входит в подвешивающую связку яичника
- Проходит в брыжейке яичника и достигает его ворот.
- Анастомозирует с маточной артерией
• Венозный отток осуществляется через лозовидное сплетение в яичниковые вены
о Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену
о Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену
• Лимфатические сосуды сопровождают вены и впадают в преаортальные лимфатические узлы на уровнях L1 и L2
Связочный аппарат яичника, вид сзади. Яичник прикреплен к боковой стенке таза с помощью подвешивающей связки яичника (воронко-тазовой связки), через которую проходят яичниковые артерия и вена. Эти сосуды входят в яичник через брыжейку яичника—особую связку, проходящую между яичником и широкой связкой матки. Яичник прикрепляется к матке с помощью собственной связки яичника, которая отделяет брыжейку яичника сверху от широкой связки снизу.
На продольном изображении женского таза показана локализация яичника, расположенного в яичниковой ямке—области ниже бифуркации подвздошных сосудов, позади наружных подвздошных сосудов и кпереди от мочеточника.
При лапароскопии на снимке дна матки сверху визуализируется связочный аппарат матки и яичника.
б) Физиология яичника:
• При рождении имеется около 400,000 фолликулов, но только 0,1% (400) созревает и участвует в овуляции
• Изменения во время менструального цикла:
о Фолликулярная фаза (дни 0-14):
- Начинают созревать несколько фолликулов
- К 8-12 дню созревает доминантный фолликул, а остальные подвергаются атрезии
о Овуляция (день 14):
- Происходит разрыв доминантного фолликула (обычно размером 2,0-2,Б см) с высвобождением яйцеклетки
о Лютеиновая фаза (дни 14-28):
- Лютеинизирующий гормон стимулирует образование желтого тела из разорвавшегося фолликула
- При оплодотворении желтое тело сохраняется и увеличивается до кисты желтого тела в период беременности
в) Возрастные изменения:
• При рождении: крупные яичники ± фолликулы в результате воздействия материнских гормонов
• Детский возраст: объем <1 см3, фолликулы <2 см в диаметре
• После восьми лет: ≥ 6 фолликулов > 4 мм в диаметре
• Репродуктивный возраст: средний объем -10 + 6 см3, максимально 22 см3 • Постменопаузальный период: средний - 2-6 см3, максимально 8 см3, может содержать несколько фолликулоподобных образований
Поперечный ТА ультразвуковой срез на уровне дна матки у женщины 23 лет; визуализируется типично расположенный правый яичник в яичниковой ямке. Маточная труба и широкая связка матки иногда могут визуализироваться в виде пучка ткани, соединяющего яичник с углом матки. Вследствие растяжения связок яичника его положение может значительно варьировать — от локализации выше дна матки до заднего отдела прямокишечно-маточного углубления Дугласа.
Поперечный ТА ультразвуковой срез яичника у новорожденной. Размеры яичника увеличены, имеется доминантный фолликул вследствие остаточной стимуляции материнскими гонадотропинами. Видимые фолликулы могут персистировать до девятимесячного возраста или более.
Продольный ТА ультразвуковой срез яичника у пятимесячной девочки. Яичник немного выделяется вследствие воздействия материнских гормонов. Яичник маленького размера (общий объем 1,7 см3) с незрелыми фолликулами различного размера (обычно менее 0,9 см). Размер яичников незначительно изменяется в течение первых шести лет жизни.
Поперечный ТВ ультразвуковой срез правого яичника у женщины 18 лет. Визуализируется овальный яичник с незрелыми фолликулами. На этом снимке продемонстрировано также более высокое разрешение ТВ УЗИ с возможностью выведения яичника в ближнее поле зрения, а также использование более высоких УЗ частот.
Поперечный ТВ ультразвуковой срез яичника взрослой женщины. Визуализируется большое количество развивающихся фолликулов разного размера вокруг гиперэхогенной стромы яичника (мозгового вещества), через которую проходят кровеносные и лимфатические сосуды яичника. Овуляция обычно происходит при увеличении фолликула до 2,0-2,5 см.
ТВ УЗИ у женщины 74 лет в постменопаузальном периоде; визуализируется атрофированный правый яичник, содержащий мелкие кисты. В норме яичники в постменопаузальном периоде не всегда визуализируются вследствие их малого размера, отсутствия фолликулов и наличия окружающих петель кишечника.
г) Ультразвуковое исследование яичников:
• Область исследования между маткой и боковыми стенками таза:
о Яичники часто визуализируются в области внутренних подвздошных сосудов
• Мозговое вещество немного более гиперэхогенно по сравнению с гипоэхогенным корковым веществом
• Доминантный фолликул в лериовуляционный период:
о Яйценосный бугорок: узелковое или кистозное образование по краю доминантного фолликула указывает на взрослую яйцеклетку
• Желтое тело может иметь толстое гиперэхогенное кольцо:
о Допплерография: сосудистая стенка или «кольцо»
о Часто выявляется кровоизлияние
• Типичны гиперэхогенные очаги:
о Без затенения, 1-3 мм
о Представляют собой зеркальные отражения от стенок мельчайших резидуальных кист или мелких сосудов в мозговом веществе
• Допплерография: артериальная волна с низкой скоростью и низкой резистентностью
• Объем (0,523 х длина х ширина х высота) более точен, чем отдельные измерения
Поперечный ТВ ультразвуковой срез; визуализируется яичниковая ветвь маточной артерии, проходящая в широкой связке матки. Она начинается у бокового угла матки и направляется к яичнику в собственной связке яичника/брыжейке яичника, анастомозируя с яичниковой артерией.
Поперечный ТВ ультразвуковой срез левого яичника: регрессирующее желтое тело (метки). Визуализируются яичниковые сосуды, входящие в яичник из подвешивающей связки яичника.
Продольный ТВ ультразвуковой срез с цветовой допплерографией: яичниковая артерия в мозговом веществе яичника. Обратите внимание, что васкуляризация яичника прогрессивно увеличивается после менструации и достигает максимума в лютеиновую фазу.
Поперечный ТА ультразвуковой срез со спектральной допплерографией: нормальная яичниковая артерия с высокой резистентностью кровотока, указывающего на неактивное состояние яичника.
Поперечный ТА ультразвуковой срез со спектральной допплерографией; визуализируется волна кортикальной артериолы яичниковой артерии.
Поперечный ТВ ультразвуковой срез со спектральной допплерографией внутристромальной яичниковой артерии (продолжения прямой кортикальной артериолы): типичная низкорезистентная низкоскоростная волна в лютеиновую фазу.
В фолликулярную фазу менструального цикла начинают развиваться несколько фолликулов, но к 8-12 дню образуется один доминантный фолликул, а остальные начинают регрессировать. На 14-й день происходит разрыв фолликула с высвобождением яйцеклетки. После овуляции образуется желтое тело и если оплодотворения не происходит, желтое тело перерождается в белое тело.
Продольный ТВ ультразвуковой срез яичника в раннюю фолликулярную фазу. Обратите внимание на развивающиеся фолликулы различного размера на периферии яичника.
ТВ ультразвуковой срез; визуализируется доминантный фолликул в конце фолликулярной фазы перед овуляцией. Его не следует путать с патологической кистой.
д) Рекомендации по УЗИ яичников:
• Трансабдоминальное (ТА) УЗИ с наполненным мочевым пузырем-хороший метод визуализации тазовых органов:
о Позволяет визуализировать яичники и новообразования выше уровня матки, которые можно пропустить при ТВ УЗИ
• Трансвагинальное (ТВ) УЗИ - лучший метод детальной визуализации яичников и типичных поражений по сравнению с ТА УЗИ:
о Патологические изменения в верхних отделах таза можно пропустить из-за ограниченного поля зрения
• В постменопаузальном периоде яичники плохо визуализируются вследствие их атрофии, малого количества фолликулов и окружающего их кишечника
Поперечный ТВ ультразвуковой срез яичника с цветовой допплерографией; визуализируется крупный зрелый фолликул с мелкой кистой в стенке, представляющей собой яйценосный бугорок. Размер зрелого фолликула перед овуляцией может достигать 25 мм.
Продольный ТВ ультразвуковой срез яичника с цветовой допплерографией; визуализируется доминантный фолликул непосредственно после его разрыва в момент овуляции. Обратите внимание на частичное спадение стенки в результате потери части жидкости фолликула и гипоэхогенного внутреннего содержимого (крови).
Поперечный ТВ ультразвуковой срез яичника: регрессирующее желтое тело с типичной толстой ребристой гипоэхогенной стенкой и гиперэхогенным внутренним содержимым (кровью).
ТА ультразвуковой срез неактивного яичника с цветовой допплерографией. В яичнике в раннюю фолликулярную фазу визуализируется воротная артерия, окруженная мелкими развивающимися фолликулами. Обратите внимание, что недоминирующий яичник может выглядеть также, как и неактивный яичник.
Продольный ТВ ультразвуковой срез яичника в раннюю лютеиновую фазу. Желтое тело при овуляции имеет гипоэхогенное внутреннее содержимое. Стенка желтого тела обычно образует наиболее интенсивную цветовую картину.
Поперечный ТВ ультразвуковой срез в середину лютеиновой фазы. В яичнике визуализируется регрессирующее желтое тело с типичной периферической васкуляризацией при цветовой допплерографии.
Поперечный ТА ультразвуковой срез со спектральной допплерографией яичниковой артерии. В яичниковой артерии кровоток высокой резистентности с низкой скоростью тока в конце диастолы и ранней диастолической вырезкой. Эта вырезка указывает на начальное сопротивление антеградному току через паренхиму яичников. Резистентность кровотока достигает максимума в первые восемь дней цикла.
ТВ ультразвуковой срез со спектральной допплерографией внутрияичниковой артерии в раннюю лютеиновую фазу. Яичниковая артерия имеет низкорезистентный кровоток, и резистентность становится максимально низкой в раннюю лютеиновую фазу. В этот период хорошо визуализируется васкуляризация яичника.
ТА ультразвуковой срез со спектральной допплерографией внутрияичниковой артерии в середину лютеиновой фазы. Ток в яичниковой артерии имеет среднюю резистентность и резистентность кровотока постепенно увеличивается в регенеративную фазу.
