1. Обзор:
• Трубка, состоящая из гладких мышц и эластических волокон
• Выводной проток для матки, женский орган размножения, отдел родовых путей
• От преддверия наружных половых органов продолжается кверху и кзади, окружая шейку матки
• Имеет переднюю и более длинную заднюю стенки, в норме расположенные друг напротив друга
• В верхнем отделе влагалища шейка матки ориентирована книзу и кзади, и разделяет его на неглубокий передний свод, а также глубокие задний и латеральные своды
• Верхняя половина влагалища находится выше диафрагмы таза, а нижняя половина расположена внутри промежности
• Выстлано многослойным плоским эпителием
• Слизистая оболочка стенки при спадении образует складки
• Тонкая складка слизистой - девственная плева - закрывает вход во влагалище
• Снаружи покрыто адвентициальной оболочкой-тонким слоем фиброзной ткани, переходящей с окружающей ее внутренней фасции таза
• Кровоснабжение:
о Артериальное кровоснабжение:
- ВА: может отходить напрямую от внутренней подвздошной артерии (передний ствол), или иногда - от нижней мочепузырной артерии или МА
- Влагалищные ветви МА
- Ветви ВА и МА анастомозируют, образуя два срединных продольных сосуда: непарные артерии, одна из которых проходит спереди, а другая - позади влагалища
о Венозный отток:
- Вокруг влагалища расположены венозные сплетения
- Отток, в конечном счете, осуществляется во внутренние подвздошные вены
• Возрастные изменения:
- Менархе: 7-10 см в длину
- Постменопаузальный период: уменьшается длина и диаметр, своды практически исчезают
Фронтальное изображение тазового дна на уровне влагалища. Мышцы, поднимающие задний проход, образуют тазовое дно, через которое проходят мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка, а также служат основным местом фиксации тазовых органов. Глубокая поперечная мышца промежности вместе с ее фасцией и сфинктером уретры образуют мочеполовую диафрагму, играющую основную роль в поддержании нижнего отдела влагалища.
На фронтальном изображении показаны подвздошные сосуды. Внутренняя подвздошная артерия разделяется на переднюю и заднюю ветви. ВА может отходить непосредственно от передней ветви внутренней подвздошной артерии, а также от нижней мочепузырной артерии или МА. Кровоснабжение влагалища осуществляется ВА и влагалищной ветвью нисходящего ствола МА.
2. Топографическая анатомия влагалища:
• Передняя поверхность:
о Сверху: основание мочевого пузыря
о Снизу: мочеиспускательный канал
• Задняя поверхность:
о Верхняя 1/3: прямокишечно-маточное углубление Дугласа
о Средняя 1/3: ампула прямой кишки
о Нижняя 1/3: сухожильный центр промежности
• Латеральная поверхность:
о Верхняя 1/3: мочеточники
о Средняя 1/3: мышца, поднимающая задний проход, и фасция таза
о Нижняя 1/3: луковица преддверия влагалища, диафрагма таза и луковично-губчатые мышцы
• Связочный аппарат:
о Верхняя 1/3: мышцы, поднимающие задний проход, поперечные шеечные (кардинальные), лобково-шеечные и крестцово-шеечные связки
о Средняя 1/3: диафрагма таза
о Нижняя 1/3: сухожильный центр промежности
ТА продольный срединный ультразвуковой срез влагалища: характерная трехполосная эхокартина—гипоэхогенные мышечные стенки с расположенной между ними гиперэхогенной слизистой оболочкой. При трансабдоминальном доступе влагалище лучше всего визуализируется при наполненном мочевом пузыре. Исследование начинают от срединной линии возле уровня шейки матки и отклоняют датчик более каудально.
На продольном ТВ ультразвуковом срезе влагалище также имеет характерный трехполосный вид. При ТВ УЗИ для визуализации влагалищного канала следует постепенно извлекать высокочастотный влагалищный датчик.
Трансперинеальный продольный ультразвуковой срез; визуализируется влагалище, расположенное между мочеиспускательным каналом спереди и прямой кишкой сзади. Обратите внимание, что влагалищный канал едва виден при отсутствии в его просвете акустического геля или жидкости.
Поперечный ТА ультразвуковой срез; визуализируются средний и нижний отделы влагалища на уровне анального канала. При трансабдоминальном УЗИ влагалища для исследования в продольной и поперечной проекциях требуется отклонить датчик в каудальном направлении. Обратите внимание, что влагалищный канал лучше визуализируется при трансабдоминальном доступе через средний отдел влагалища из-за более удачного угла прохождения ультразвуковых лучей, приближающегося к 90°.
Поперечный ТА ультразвуковой срез среднего отдела влагалища; визуализируются мышцы, поднимающие задний проход, прилежащие к заднебоковым поверхностям влагалища.
На уровне отверстий мочеточников визуализируется верхний отдел влагалища. Мочеточники проходят с латеральной стороны от боковых сводов влагалища, пересекают его спереди, а затем входят в заднюю стенку мочевого пузыря. Это удобная точка визуализации тока по мочеточникам.
б) Ультразвуковое исследование влагалища:
• Стандартная техника визуализации - трансабдоминальный доступ с наполненным мочевым пузырем:
о Каудальный наклон датчика при исследовании как в продольной, так и в поперечной проекции
о Визуализируется приблизительно около/в области сагиттальной линии таза
о Длина и толщина стенок варьирует в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки
о Суммарная толщина передней и задней стенок влагалища не должна превышать 1 см при трансабдоминальном исследовании с наполненным мочевым пузырем
о Характерный внешний вид: три параллельные линии:
- Гиперэхогенная слизистая оболочка в центре, может плохо визуализироваться при наполненном мочевом пузыре
- Относительно гипоэхогенные гладкомышечные слои
• Трансперинеальное УЗИ с опорожненным мочевым пузырем выполняется в сложных случаях или с целью выявления опущения матки:
о Влагалище, и в особенности влагалищный канал визуализируются менее четко
в) Эмбриональное развитие влагалища:
• Матка и верхний отдел влагалища развиваются из парных мюллеровых (парамезонефральных) протоков
• Два протока соединяются и срастаются по срединной линии, образуя маточно-влагалищный канал
• Нижний отдел влагалища образуется из мочеполовой пазухи
Продольный ТА ультразвуковой срез влагалища с цветовой допплерографией: продольный срез непарной артерии, отходящей от анастомоза влагалищных ветвей МА и ветвей ВА.
родольный ТВ УЗ срез с цветовой допплерографией; визуализируется сильно васкуляризированное влагалище со множеством мелких ветвей ВА, проходящих в пузырно-влагалищной фасции.
Трансперинеальный продольный УЗ срез с цветовой допплерографией; визуализируется извитая ветвь влагалищной артерии, проходящая через пузырно-влагалищную фасцию во влагалище.
ТА ультразвуковой срез со спектральной допплерографией; определяется низкорезистентный кровоток в непарной артерии в середине менструального цикла. Эти данные чаще всего соответствуют циклическим/гормональным изменениям.
ТВ срез со спектральной допплерографией ВА; определяется характерный в норме высокорезистентный кровоток.
Трансперинеальный ультразвуковой срез со спектральной допплерографией ВА. Характерная высокая резистентность кровотока может уменьшаться при сексуальном возбуждении в зависимости от фазы цикла или гормональных изменений. Этот феномен используется с целью диагностики и лечения половой дисфункции у женщин в постменопаузальном периоде.
г) Клинические особенности:
1. Опущение матки:
• Связочный аппарат тазовых органов может быть поврежден или ослаблен, что будет сопровождаться опущением матки или пролапсом стенок влагалища
• Цистоцеле: провисание стенок мочевого пузыря со сдавливанием передней стенки влагалища
• Ректоцеле: провисание ампулы прямой кишки со сдавливанием задней стенки влагалища
• Лучше всего визуализируется при трансперинеальном УЗИ в 3D-режиме
2. Аномалии мюллерова протока:
• Отсутствие развития ± сращения мюллеровых протоков
• Поражение влагалища чаще всего происходит при удвоении матки (аномалия III типа); влагалищная перегородка встречается в 75% случаев
3. Тазовый абсцесс:
• Основная локализация: прямокишечно-маточное пространство Дугласа
• Целесообразно дренирование тазового абсцесса под трансвагинальным УЗИ-контролем без выполнения полостной операции
4. Синдром постоянного полового возбуждения:
• Постоянное половое возбуждение во время сна у женщин в постменопаузальном периоде
• Один из диагностических критериев - кровоток в ВА
• В норме во ВА визуализируется кровоток с высокой резистентностью
• При сексуальном возбуждении повышается кровоток во ВА с низкой резистентностью спектральной волны
