МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Введение в лучевую диагностику сонного пространства: лучевая анатомия, методы исследования

а) Общие сведения о сонном пространстве. Сонное пространство представляет собой парное пространство цилиндрической формы, которое проходит через надподъязычную и подподъязычную области шеи, располагаясь латеральнее заглоточного пространства (ЗГП). Сонное пространство окутано сонным влагалищем, которое состоит из всех трех листков глубокой фасции шеи. В надподъязычной части сонного пространства проходят внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и черепные нервы IX—XII. В подподъязычной части сонного пространства находятся общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и ствол блуждающего нерва (ЧН X).

Новообразование, расположенное в надподъязычной части сонного пространства, смещает жировую клетчатку окологлоточного пространства кпереди. Очень часто также вперед смещается и внутренняя сонная артерия. Новообразование, расположенное в подподъязычной части сонного пространства, может либо полностью окутывать общую внутреннюю сонную артерию, либо расширять область ее бифуркации (каротидная параганглиома).

Из опухолей сонного пространства, особого внимания заслуживают параганглиома, шваннома, нейрофиброма и шваннома симпатического ствола. Рядом с сонным пространством находится цепь внутренних яремных лимфоузлов. Из-за этого экстранодальное распространение метастазов плоскоклеточного рака может привести к повреждению внутренней сонной артерии и блуждающего нерва.

б) Показания и методы лучевой диагностики. КТ с КУ (+ КТ-ангиография ± КТ-венография) и МРТ (+ МР-ангиография±МР-венография) позволяют визуализировать практически все аномалии этой области. Объемные образования сонного пространства хорошо определяются при помощи любого из этих методов. КТ-ангиография позволяет получить многоплоскостные изображения в сосудистой фазе, на которых возможно визуализировать нарушения со стороны собственно сонных артерий. КТ с КУ лучше подходит для визуализации опухолей сонного пространства, поскольку контраст хорошо проникает в мягкие ткани шеи.

При использовании МРТ важно не забыть сначала получить Т1 взвешенные изображения без контраста (участки выпадения сигнала при параганглиоме). МР-ангиография и МР-венография помогаютв диагностике сосудистых нарушений (расслоение внутренней сонной артерии, псевдоаневризма, тромбоз внутренней яремной вены).

Введение в лучевую диагностику сонного пространства: лучевая анатомия, методы исследования
Схема надподъязычной области шеи, аксиальный срез на уровне тела первого шейного позвонка. На врезке детально показано сонное пространство. В надподъязычном отделе сонного пространства располагаются ЧН IX-XII, внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена. Сонное влагалище состоит из трех листков глубокой фасции шеи (трехцветная линия, окружающая сонное пространство). В надподъязычной области шеи сонное влагалище тоньше, чем в подподъязычной. Медиальнее от сонного пространства проходит симпатический ствол.
Введение в лучевую диагностику сонного пространства: лучевая анатомия, методы исследования
Схема аксиальной проекции, показана подподъязычная область шеи. Сонное влагалище состоит из трех листков глубокой фасции шеи (трехцветная линия, окружающая сонное пространство). Толщина сонного влагалища в его подподъязычной части больше, чем в над-подъязычной. В подподъязычном отделе сонного пространства расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и лишь один черепной нерв - блуждающий.
Введение в лучевую диагностику сонного пространства: лучевая анатомия, методы исследования
(Слева) КТ с КУ, аксиальный срез на уровне тела первого шейного позвонка. В носоглоточном отделе сонного пространства расположены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и ЧНIX-XII (не видны). Обратите внимание, что сонное пространство находится позади шиловидного отростка.
(Справа) КТ с КУ, аксиальный срез через голосовую щель. В подподъязычном отделе сонного пространства находятся общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв (не виден). Обратите внимание, что сонное влагалище при КТ увидеть также невозможно.
Введение в лучевую диагностику сонного пространства: лучевая анатомия, методы исследования
(Слева) Схема шеи, вид сбоку. Сонное пространство (СП) продолжается от основания черепа сверху (сонный канал, яремное отверстие) до дуги аорты снизу.
(Справа) Схема основания черепа, аксиальная проекция, вид снизу: показана область контакта сонного пространства с основанием черепа. Внутренняя сонная артерия входит в сонный канал, а внутренняя яремная вена выходит из яремного отверстия. ЧН ХII располагается медиальнее, поскольку он входит в сонное пространство из подъязычного канала.

в) Лучевая анатомия. Взаимоотношения сонного пространства с окружающими анатомическими структурами нужно рассматривать на уровне надподъязычной и подподъязычной областей шеи. На уровне надподъязычной области шеи медиальнее сонного пространства находится заглоточное пространство, сзади -околопозвоночное пространство, латеральнее - глубокая доля пространства околоушной железы, спереди -окологлоточное пространство. На уровне подподъязычной области шеи сонное пространство с медиальной стороны граничит с висцеральным пространством и заглоточным пространством, сзади - с околопозвоночным пространством, с латеральной стороны-с задним шейным пространством.

Сонное пространство продолжается от основания черепа до дуги аорты. На уровне его верхней границы, у основания черепа, внутренняя сонная артерия входит в сонный канал, а внутренняя яремная вена покидает яремное отверстие. Симпатическое сплетение, которое на уровне носоглотки располагается на медиальной части внутренней сонной артерии, в составе адвентиции этой артерии поднимается и проходит через височную кость (здесь оно носит название сонного сплетения). На уровне нижней границы дуги аорты происходит соединение общих сонных артерий с дугой аорты и слияние внутренних яремных вен с плечеголовными венами. В сонном пространстве выделяют носоглоточный, ротоглоточный, шейный и медиастинальный отделы.

На всем протяжении сонного пространства от мягких тканей шеи оно отделено сонным влагалищем, особенность которого состоит в том, что в его образовании участвуют все три слоя глубокой фасции шеи (поверхностный, средний и глубокий). В надподъязычной области шеи сонное влагалище значительно тоньше, чем в подподъязычной, где оно представлено плотным, хорошо оформленным фасциальным листком. Это, без сомнения, очень полезная особенность строения сонного влагалища, поскольку именно на этом уровне шея травмируется чаще всего. Также в этой области метастазы плоскоклеточного рака чаще распространяются за пределы лимфатических узлов.

Далее мы перечислим анатомические образования сонного пространства, располагающиеся в надподъязычной и подподъязычной областях шеи. В надподъязычной части сонного пространства находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный (IX), блуждающий (X), спинномозговая часть добавочного (XI) и подъязычный нервы (XII). В области нижнего (узлового) ганглия блуждающего нерва, примерно на 2 см ниже дна яремного отверстия, имеются гломусные тельца, которые представляют собой производные нервного гребня. Также гломусные тельца имеются выше, в области яремного отверстия, и ниже, в области бифуркации общей сонной артерии. Вдоль медиального края надподъязычного сонного пространства проходит симпатический ствол.

На уровне подъязычной кости сонное пространство покинули все черепные нервы за исключением блуждающего. В подподъязычном сонном пространстве находятся: блуждающий нерв, общая сонная артерия и внутренняя яремная вена. Яремные лимфатические узлы располагаются на внешней поверхности фасции, окружающей наружную поверхность сонного пространства. Поэтому считается, что эта цепь лимфатических узлов тесно связана с сонным пространством, но располагается вне его пределов.

Введение в лучевую диагностику сонного пространства: лучевая анатомия, методы исследования
(Слева) Схема аксиальной плоскости: показана условная опухоль носоглоточного отдела сонного пространства. Увеличиваясь в размерах, новообразование смещает жировую клетчатку окологлоточного пространства вперед, а шиловидный отросток - приподнимает вперед и в латеральном направлении. Иногда новообразование сонного пространства также смещает кпереди и внутреннюю сонную артерию.
(Справа) Схема аксиальной проекции: показано условное новообразование, расположенное в подподъязычной области сонною пространства. Общая сонная артерия и внутренняя яремная вена смещены кпереди. Обратите внимание, что в заднелатеральной части опухоли (шванномы блуждающего нерва) просматривается ствол нерва.

г) Лучевая диагностика заболеваний сонного пространства. Данные, полученные при лучевой диагностике, будут зависеть от того, на каком уровне сонного пространства располагается патологический очаг. Если объемное образование находится на уровне носоглотки, оно будет смещать жировую клетчатку окологлоточного пространства вперед, а шиловидный отросток-вперед и в латеральную сторону. Если объемное образование находится на уровне ротоглотки, то жировая клетчатка окологлоточного пространства вновь будет смещена вперед: вторым важным признаком в таком случае будет смещение заднего брюшка двубрюшной мышцы вперед и в латеральную сторону. Если новообразование находится в задних отделах сонного пространства, не важно, на уровне носо- или ротоглотки, по мере увеличения в размерах оно будет смещать внутреннюю сонную артерию вперед (шваннома, нейрофиброма, параганглиома блуждающего нерва). Новообразование сонного пространства, которое локализуется ниже подъязычной кости, либо включает в себя общую сонную артерию, либо расширяет область ее бифуркации (каротидная параганглиома).

Очень часто патологические процессы, возникающие в области сонного пространства, имеют свои характерные лучевые признаки, поэтому при обнаружении какой-либо аномалии данной локализации очень полезным бывает свериться со списком таких признаков. Если поражена собственно сонная артерия, в первую очередь стоит думать о патологической извитости внутренней сонной артерии, ее расслоении, псевдоаневризме, тромбозе. При обнаружении отклонений со стороны внутренней яремной вены следует думать об асимметрии внутренних яремных вен, тромбофлебите или тромбозе. Из опухолей сонного пространства особого внимания заслуживают параганглиома (зоны выпадения сигнала при МРТ), шваннома (цилиндрические образования с участками кистозной дегенерации) и нейрофиброма («признак мишени» при МРТ; низкая плотность при КТ с КУ).

Опухоли носоглоточной части сонного пространства, «спускающиеся» из яремной ямки, могут иметь форму «гантели». Очень важно тщательно просматривать область яремной ямки, чтобы не пропустить признаки ее поражения. При наличии изменений в области яремной ямки следует думать о яремной параганглиоме, шванноме (ЧН IX-XI) или менингиоме. КТ в костном окне помогает обнаружить инфильтративно-деструктивные изменения вдоль границ яремной ямки (яремная параганглиома), расширение яремной ямки со склерозированием ее стенок (шваннома) или инфильтративно-склерозивные изменения с гиперостозом (менингиома). Существует достаточно много МР-признаков, которые являются характерными для тех или иных опухолей яремной ямки, распространяющихся в носоглоточную часть сонного пространства. Если в толще опухоли имеются участки низкой интенсивности с потерей сигнала за счет эффекта потока, распространяющееся вдоль дна барабанной полости, в первую очередь следует думать о яремной параганглиоме. Веретеновидная опухоль с участками кистозного перерождения, которая распространяется вверх и в медиальную сторону, в направлении продолговатого мозга, вероятнее всего, является шванномой. Для менингиомы нехарактерен феномен потери сигнала, она концентрически распространяется в сторону от яремной ямки.

Сосудистые аномалии в сонном пространстве могут возникать со стороны внутренней яремной вены и сонной артерии. Клинически тромбофлебит внутренней яремной вены выглядит как абсцесс. Диагностировать его несложно: характерны воспалительные изменения окружающих тканей и наличие сгустков в просвете сосуда. Хронический тромбоз внутренней яремной вены клинически напоминает опухоль шеи, воспалительные изменения в окружающих тканях отсутствуют. Среди заболеваний сонной артерии особого внимания заслуживают: атеросклероз, расслоение с формированием псевдоаневризмы или без, фиброзно-мышечная дисплазия. Все эти состояния можно легко диагностировать при помощи КТ-ангиографии. Исключение составляет лишь фиброзно-мышечная дисплазия, для выявления которой может потребоваться ангиография.

Пожалуй, самая распространенная диагностическая ошибка возникает, когда рентгенолог принимает новообразование надподъязычного отдела сонного пространства за опухоль лимфатических узлов латерального окологлоточного пространства. Объемное образование латерального окологлоточного пространства смещает внутреннюю сонную артерию и внутреннюю яремную вену назад и в латеральную сторону, в то время как опухоль сонного пространства будет смещать внутреннюю сонную артерию либо вперед, либо вперед и в медиальную сторону. В сонном пространстве лимфоузлы отсутствуют, поэтому, если при анализе снимков складывается ощущение о поражении лимфоузлов, необходимо обратить внимание на то, не смещена ли внутренняя сонная артерия в латеральную сторону. Если смещена, значит, патологический очаг локализуется в боковом окологлоточном пространстве.

Введение в лучевую диагностику сонного пространства: лучевая анатомия, методы исследования

д) Клинические особенности. Очень часто первым симптомом заболеваний окологлоточного пространства является охриплость. Эндоскопический осмотр позволяет определить, подвижность какой голосовой складки оказалась нарушена. При параличе левой голосовой связки область исследования должна продолжаться от задней черепной ямки до аортопульмонального окна; при параличе правой голосовой складки нижняя граница исследования расположена выше - на уровне ключиц.

Проксимальная нейропатия блуждающего нерва часто сочетается с поражением и других черепных нервов (IX, X или XI). Из-за повреждения глоточной ветви блуждающего сплетения страдают мягкое небо и констрикторы глотки с одноименной стороны: в острую стадию возникают их фасцикуляции, затем мышцы и небо начинают провисать. Для хронической стадии проксимальной нейропатии блуждающего нерва характерна жировая инфильтрация мягкого неба с расширением просвета латеральной части глотки, которое является следствием атрофии мышц-констрикторов. Причиной проксимальной нейропатии может стать поражение продолговатого мозга, базальной цистерны, яремной ямки или надподъязычного отдела сонного пространства.

При дистальной нейропатии блуждающего нерва изменения со стороны носо- и ротоглотки, описанные выше, отсутствуют. В таком случае патологический очаг нужно искать в подподъязычном отделе сонного пространства. В случае, если нарушения затрагивают левую сторону, велика вероятность поражения средостения, например, при раке легкого. В случае правосторонней дистальной нейропатии блуждающего нерва к тому моменту, когда пациента направляют на лучевое обследование, опухоль уже можно пропальпировать.

Для постганглионарного синдрома Горнера характерны птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка) и ангидроз (отсутствие потоотделения). При синдроме Горнера патологический очаг расположен на уровне глазнично-симпатического пути, который расположен между верхним шейным ганглием и глазом. Значительная часть этого пути проходит на уровне надключичной и носоглоточной частей сонного пространства. Следует помнить, что симпатическое сплетение сонной артерии продолжается вверх до уровня сонного канала в основании черепа. Нужно очень тщательно оценить состояние шейного, ротоглоточного и носоглоточного отделов сонного пространства, сонного канала в основании черепа, пещеристого синуса и глазниц. В частности, необходимо исключить расслоение внутренней сонной артерии.

е) Список использованной литературы:
1. Chong VF et al: The suprahyoid neck: normal and pathological anatomy. J Laryngol Otol. 113(6):501-8, 1999
2. Chong VF et al: Pictorial review: radiology of the carotid space. Clin Radiol. 51(11):762-8, 1996
3. Fruin ME et al: The carotid space of the infrahyoid neck. Semin Ultrasound CT MR. 12(3):224-40, 1991

- Также рекомендуем "Извитость сонной артерии - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.1.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.