Рентгенограмма при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и их классификация
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — состояние, при котором часть содержимого брюшной полости (чаще всего пищеводно-желудочный переход и желудок) смещается через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Пищеводное отверстие диафрагмы представляет собой эллипсоидной формы отверстие в мышечной части диафрагмы, располагающееся на уровне X грудного позвонка.
Ниже отверстия и, расширяясь влево, располагается конусовидная брюшная часть пищевода. Основание этого конуса примыкает к желудку в области кардии. В норме дистальная часть пищевода прикреплена к пищеводному отверстию диафрагмы с помощью диафрагмально-пищеводной связ-ки/мембраны (фасция Лаймера), которая формируется путем слияния внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Диафрагмально-пищеводная связка/мембрана циркулярно вплетается в мускулатуру пищевода вблизи переходной зоны (Lin et al., 1995).
Эта связка/мембрана важна для поддержания состоятельности пищеводно-желудочного перехода и предотвращения смещения перехода и/или желудка в заднее средостение путем заполнения потенциального пространства между пищеводным отверстием диафрагмы и дистальным отделом пищевода. У пожилых людей эта мембрана в норме теряет свою эластичность и подвергается жировой инфильтрации. Вероятно, это происходит вследствие изнашивания из-за многократно повторяющейся нагрузки при глотании, что предрасполагает к развитию грыжи пищеводного отверстия.
Потеря эластичности диафрагмально-пищеводной связки/мембраны может быть также вызвана избыточным сокращением продольной мышцы пищевода, увеличением внутрибрюшного давления, например во время беременности и выполнения физических упражнений, при генетической предрасположенности или предшествующей операции.
Наиболее полная классификация включает четыре типа грыж пищеводного отверстия (Kahrilas et al., 2008).
• При типе I, который также называют скользящей грыжей, происходят расширение пищеводного отверстия и ослабление круговой диафрагмально-пищеводной связки/мембраны. Это приводит к смещению вверх пищеводно-желудочного перехода и части кардиального отдела желудка. Тип I — наиболее распространенный и насчитывает более 95% всех грыж пищеводного отверстия. Этот тип грыж часто ассоциирован с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Менее распространены II, III и IV типы грыж пищеводного отверстия, которые являются разновидностями «параэзофагеальных» грыж. Несмотря на то что при этих грыжах также возможен выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс, их основные клинические проявления связаны с потенциальными механическими осложнениями.
• Тип II — следствие локализованного дефекта в диафрагмально-пищеводной мембране, в то время как пищеводно-желудочный переход остается фиксированным к преаортальной фасции и срединной дугообразной связке. Таким образом, вследствие локализованного дефекта в диафрагмально-пищеводной связке/мембране происходит смещение вверх вдоль пищевода в пространство над диафрагмой не пищеводно-желудочного перехода, а части дна желудка (Kahrilas et al., 2008).
• Тип III — сочетание типов I и II. С прогрессирующим увеличением грыжи, проходящей через пищеводное отверстие диафрагмы, диафрагмально-пищеводная мембрана растягивается, смещая пищеводно-желудочный переход вверх над диафрагмой, добавляя таким образом элемент скольжения к грыже типа II.
• Тип IV ассоциирован с обширным дефектом в диафрагмально-пищеводной мембране, образующим достаточное пространство для смещения других органов, — селезенки, поджелудочной железы, толстой и тонкой кишок (Kahrilas et al., 2008).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тип I, скользящая грыжа) у женщины 86 лет.
Обратите внимание на смещение пищеводно-желудочного перехода вверх (стрелки) и на складки желудка (указатели).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тип III) у женщины 86 лет. При рентгенографии выявлено не только смещение вверх пшцеводно-желудочного перехода (стрелки), но также и дна желудка (указатели).
