В следующих статьях на сайте рассмотрены структурные заболевания пищевода — дивертикулы, грыжи, варикозное расширение вен пищевода и свищи, а также нарушения моторной функции пищевода — ахалазия, диффузный эзофагоспазм и склеродермия. Поскольку рентгеноскопия играет важную роль, в том числе в диагностике расстройств моторной функции, рентгенологи должны быть ознакомлены с этими заболеваниями и их рентгенологическими проявлениями.
Дивертикул — выпячивание одного или более слоев стенки органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дивертикулы подразделяют на истинные и ложные.
• При истинных дивертикулах имеет место выпячивание всех слоев стенки, они в большинстве случаев врожденные.
• Ложные дивертикулы характеризуются выпячиванием слизистого и подслизистого слоев через дефект в мышечном слое стенки, чаще бывают приобретенными. Анатомическая классификация дивертикулов пищевода основана на их локализации (проксимальные, срединные и дистальные). Дивертикул Ценкера — наиболее часто встречаемый тип проксимальных дивертикулов пищевода, фактически является дивертикулом глотки.
Срединные и дистальные дивертикулы разделяют на два типа: тракционные и пульсионные.
• Тракционные дивертикулы образуются в результате рубцовых и воспалительных изменений, возникающих при хронических заболеваниях средостения (туберкулез).
• Пульсионные дивертикулы возникают при нарушениях моторной функции пищевода и чаще образуются в его дистальном отделе.
Пульсионный дивертикул у женщины 66 лет.
(а) При рентгенографии визуализирован срединный дивертикул пищевода с широкой шейкой и ровными контурами, что характерно для пульсионных дивертикулов.
(б) Поскольку пульсионные дивертикулы не имеют в своей стенке мышечного слоя, барий после опорожнения пищевода обычно остается внутри дивертикула.
Дивертикул Киллиана-Джеймисона у женщины 72 лет.
(а) При продольном ультразвуковом сканировании левой доли щитовидной железы (Т) визуализирован гипоэхогенный узелок с дугообразной гиперэхогенной частью с задней реверберацией (стрелки). Обратите внимание на близость расположения пищевода (указатели).
(б) На рентгенограмме выявлено четко очерченное выпячивание (стрелка) левой боковой стенки шейного отдела пищевода.
Эпифренальный дивертикул у женщины 52 лет.
(а) При рентгенографии органов грудной клетки в переднезадней проекции визуализировано полостное образование с границей между жидкостью и воздухом (стрелки) в ретрокардиальном пространстве.
(б) При рентгенографии с применением бария выявлен крупный диверт икул дистального отдела пищевода.
Наиболее важный метод диагностики дивертикулов пищевода — рентгенография с применением перорального контрастного вещества. При использовании бария визуализируют заполнение полости дивертикула снаружи от просвета пищевода (Bagheriet et al., 2014).
Дивертикул Киллиана-Джеймисона — редко встречаемый дивертикул пищевода, который выбухает через дефект мышечного слоя в переднебоковой части проксимального шейного отдела пищевода ниже перстневидно-глоточной мышцы в пространство Киллиана-Джеймисона. При рентгенографии его можно отличить от дивертикула Ценкера, который выбухает через мышечную щель в задней порции перстневидно-глоточной мышцы (треугольник Киллиана).
Дивертикул Ценкера встречают в 4 раза чаще, чем дивертикул Киллиана-Джеймисона. С расширением применения ультразвукового исследования (УЗИ) для выявления узелков щитовидной железы стали чаще визуализировать случайные находки вне щитовидной железы, такие как дивертикул Киллиана-Джеймисона.
При УЗИ дивертикулы Киллиана-Джеймисона иногда имитируют злокачественное узловое поражение щитовидной железы, что может привести к неоправданной процедуре биопсии тонкой иглой. Пузырьки воздуха внутри дивертикула могут имитировать кальцификаты внутри узла щитовидной железы, а гипоэхогенная внутристеночная порция дивертикула может быть ложно интерпретирована как гипоэхогенная солидная порция узла. В таких случаях дивертикул можно заподозрить, если образование прилегает к шейной части пищевода, и его форма изменяется во время глотания.
Если данных УЗИ недостаточно для дифференцирования дивертикула пищевода от предполагаемого узла щитовидной железы, методом выбора вместо инвазивной биопсии тонкой иглой служит рентгенография (Kim et al., 2010).
Эпифренальные дивертикулы — пульсионные. Расстояние между эпифренальным дивертикулом и диафрагмой может быть различным, однако чаще такие дивертикулы локализуются в пределах дистальных 10 см пищевода. Исследования пациентов с эпифренальными дивертикулами показали, что в 75-100% случаях имелись первичные нарушения моторики пищевода (Nehra et al., 2009). Расстройства моторики, такие как ахалазия, диффузный эзофагоспазм, сегментарный эзофагоспазм («пищевод щелкунчика») и гипертонус нижнего пищеводного сфинктера часто ассоциированы с эпифренальным дивертикулом.
Рентгенография с применением бария — важное исследование, при котором визуализируют форму, размер и локализацию дивертикула, что позволяет не только оценить симптомы, но и планировать хирургическую тактику.
Резюме:
1. Тракционные дивертикулы образуются в результате рубцовых и воспалительных изменений, возникающих при хронических заболеваниях средостения (туберкулез).
2. Пульсионные дивертикулы возникают при нарушениях моторной функции пищевода и чаще образуются в его дистальном отделе.
3. При УЗИ дивертикулы Киллиана-Джеймисона могут имитировать злокачественное узловое поражение щитовидной железы, что может привести к неоправданной процедуре биопсии тонкой иглой.
