Рентгенологические, КТ варианты нормы и артефакты желчевыводящих путей (билиарной системы)
а) Определение:
• Варианты нормы и артефакты, которые могут имитировать патологические изменения или потенциально осложнять хирургические вмешательства на органах гепатобилиарной системы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Нормальная анатомия билиарной системы:
о Правый печеночный проток, который чаще всего имеет относительно небольшую длину, отдает две ветви:
- Переднюю (расположенную вентрально и краниально), которая дренирует VI и VIII сегменты печени и проходит в горизонтальном направлении латерально (вправо) от правого печеночного протока
- Заднюю (находящуюся дорсально и каудально), дренирующую VI и VII сегменты печени, проходящую в вертикальном направлении кверху от правого печеночного протока
- Задняя правая ветвь сливается с правой передней ветвью с медиальной стороны
о Левый печеночный проток образуют протоки II—IV сегментов печени
о Желчный проток хвостатой доли может впадать в левый или правый печеночный проток в их начальных отделах
о Правый и левый печеночные протоки сливаются в области ворот печени, формируя общий печеночный проток
о Пузырный проток обычно впадает в общий печеночный проток ниже слияния правого и левого печеночных протоков
о В норме на МРХПГ визуализируются только центральные внутрипеченочные желчные протоки шириной <3 мм; обнаружение большого количества внутрипеченочных желчных протоков больше подозрительно на стриктуру или дилатацию
• Наиболее распространенные варианты:
о Чаще всего варианты анатомии обусловлены наличием аберрантного правого печеночного протока:
- Обычно аберрантной задней ветвью, которая может открываться в левый печеночный проток (аномалия перекреста), в общий печеночный проток, общий желчный проток, пузырный проток, желчный пузырь:
Чаще всего (в 13-19% случаев в целом в популяции) задний правый проток открывается в левый печеночный проток
Вторым наиболее распространенным вариантом (встречается приблизительно в 12% случаев в популяции) является слияние правой задней ветви с правой передней ветвью с латеральной стороны (справа)
о Аномалии слияния печеночных протоков:
- Трифуркация (или «тройной конфлюенс»): слияние левого печеночного протока, передней и задней ветви правого печеночного протока в одной точке (встречается в популяции в 11% случаев)
о Добавочные печеночные протоки обнаруживаются у 2% пациентов
о Аномалии впадения пузырного протока
о Может впадать в общий печеночный проток с медиальной стороны
о Также может располагаться параллельно общему печеночному протоку на протяжении нескольких сантиметров
(Слева) На рентгенограмме (интраоперационная холангиография) у донора правой доли печени определяется, что задняя ветвь правого печеночного протока впадает в проксимальные отделы левого печеночного протока.
(Справа) На МРХПГ в корональной плоскости с МIP-реконструкцией визуализируется задняя ветвь правого печеночного протока, соединяющаяся с левым печеночным протоком. Этот наиболее распространенный вариант строения билиарной системы встречается у 13-19% населения.
• Нетипичные и редкие варианты:
о Удвоение пузырного протока или холедоха
о Агенезия желчного пузыря (редкая находка, сочетающаяся с другими аномалиями в 75% случаев)
о Удвоение желчного пузыря (крайне редкая находка)
о Холецистомегалия (увеличение желчного пузыря):
- Представляет собой приобретенное состояние
- Обнаруживается у пациентов, страдающих сахарным диабетом, серповидноклеточной болезнью, или у беременных женщин, а также после селективной ваготомии
о Гипоплазия желчного пузыря
- Приобретенное состояние, чаще всего встречающееся при муковисцидозе
• Варианты слияния панкреатического и билиарных протоков:
о Общий желчный проток и главный панкреатический проток могут открываться в двенадцатиперстную кишку отдельно
о Дистальные отделы общего желчного протока и панкреатический проток могут также формировать протяженный канал (больше 8 мм длиной)
о Холедох может также впадать в панкреатический проток сбоку:
- На 1,5 см проксимальнее фатеровой ампулы
- Это преимущественно наблюдается в случае кисты холедоха первого типа
- Такой анатомический вариант ассоциирован с более высокой заболеваемостью холангиокарциномой, раком желчного пузыря, холедохолитиазом, хроническим панкреатитом
• Персистирующее расширение желчных протоков после оперативного вмешательства:
о Чаще происходит расширение внепеченочных, чем внутрипеченочных желчных протоков
о Диаметр общего желчного протока > 8 мм
о Чаще всего наблюдается у пожилых после холецистэктомии
о Особенно часто у пациентов, которым оперативное вмешательство было выполнено на фоне холедохолитиаза и холедохоэктазии:
- Может возникать также и при отсутствии расширения желчных протоков до операции (тем не менее, этот момент является спорным)
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о ЭРХПГ или МРХПГ:
- Преимуществом МРХПГ является неинвазивность, недостатком - возможность возникновения артефактов, которые могут быть ошибочно интерпретированы
(Слева) На трехмерной реконструкции (КТ -холангиография, вид спереди) у потенциального донора печени определяется трифуркация общего печеночного протока, от которого отходит левый печеночный проток, правая передняя и правая задняя ветвь. Такая особенность анатомии может затруднить реконструкцию желчных протоков во время трансплантации и может помешать выполнению вмешательства.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме определяется небольшой участок выпадения сигнала в центре дистальных отделов общего желчного протока. Желчные протоки, расположенные выше, не расширены. Артефакты потока, такие как этот, чаще возникают при использовании одноимпульсных последовательностей.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Артефакты и заблуждения МРХПГ:
• Артефакты, обусловленные реконструкциями:
о Частая проблема, связанная с MIP (проекцией максимальной интенсивности)
о Усреднение частичного объема может скрыть мелкие дефекты наполнения (обусловленные, например, конкрементами или полиповидными опухолями)
о Использование «тонкосрезовой» 3D МРХПГ по сравнению с 2D МРХПГ с «толстыми» срезами позволяет добиться большей точности в обнаружении минимальных патологических изменений
• Артефакты от дыхательных движений:
о Чаще обнаруживаются при 3D МРХПГ с использованием тонких «срезов», поскольку исследование длится дольше
- Особенно проблематично наличие дыхательных артефактов при создании MIP-реконструкций
о Из-за дыхательных движений общий желчный проток или главный панкреатический проток могут выглядеть прерывистыми, стенозированными, расширенными или удвоенными
о При использовании последовательностей одноимпульсного быстрого спин-эха (SSFSE) количество артефактов от дыхания снижается, поскольку исследование занимает меньше времени
• Артефакты потока:
о Фокус низкой интенсивности сигнала в центре желчного протока (эта локализация является редкой для камня)
о Часто обнаруживаются в расширенных желчных протоках, например, в области вхождения пузырного протока в общий печеночный проток, и обусловлены турбулентным или спиральным током желчи
о Артефакты потока чаще возникают при использовании последовательностей одноимпульсного быстрого спин-эха (напр., HASTE) и реже при Т2 ВИ FSE или SSFP
о Любой вероятный дефект наполнения должен быть подтвержден с использованием нескольких последовательностей
• Артефакты восприимчивости:
о Артефакты восприимчивости, обусловленные металлическими инородными телами (клипсы, эндоваскулярные спирали, стенты ит.д.): выпадение сигнала возле металлического объекта, которое потенциально может имитировать конкремент или дефект наполнения желчного протока:
- Современные клипсы из титанового сплава не приводят к возникновению артефактов восприимчивости
о Газ в желудке и двенадцатиперстной кишке может обусловливать «выпадение» сигнала на протяженном участке, в том числе в средних и «нижних» отделах холедоха, имитируя камни в желчном протоке или его обструкцию
о Необходим тщательный анализ изображений в корональной плоскости и изображений, полученных при использовании последовательностей градиентного эха «в фазе» (на которых «высвечиваются» артефакты чувствительности)
• Артефакты в результате сдавливания пульсирующим кровеносным сосудом:
о В результате пульсации артерии, вплотную прилежащей к желчному протоку, во время систолы можно возникновение эффекта, имитирующего наличие конкремента:
- Около билиарного дерева проходят печеночная, пузырная и желудочно-двенадцатиперстная артерия
- Чаще всего артефакты возникают в области, где правая печеночная артерия пересекает курс общего печеночного или левого печеночного протока
- Артефакты также могут быть обусловлены пульсацией передней стенки нижней полой вены в непосредственной близости от внепеченочного желчного протока
о Дефект наполнения желчного протока обычно имеет вытянутую форму, расширение дистальных отделов билиарного дерева отсутствует
о Чаще всего происходит сдавливание общего печеночного протока, левого печеночного протока, и общего желчного протока в средних отделах
(Слева) На МРХПГ (в корональной плоскости) определяется участок выпадения сигнала в общем печеночном протоке, который можно ошибочно принять за камень. Обратите внимание на отсутствие расширения желчных протоков выше артефакта.
(Справа) На МРХПГ, полученной у потенциального донора печени после введения препарата Eovist, определяется, что задний правый печеночный проток впадает в проксимальные отделы левого печеночного протока. Обратите внимание на пульсационный артефакт проксимальнее бифуркации общего печеночного протока, и артефакт от движения в его средних отделах.
• Жидкость в желудке и кишечнике:
о Жидкостное содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки может затруднять визуализацию патологических изменений билиарного дерева
о Для устранения отрицательных эффектов, связанных с наличием жидкости, необходимо негативное контрастирование или рутинная 2D МРХПГ с толстыми «срезами» под различными углами
• Изменения, которые могут имитировать камни в желчных протоках:
о Пневмобилия, гемобилия, дебрис: могут приводить к снижению интенсивности сигнала на МРХПГ, имитируя камни:
- Наличие уровня «жидкость-газ» в желчном протоке дает основание сделать заключение о пневмобилии
• Спазм сфинктера Одди:
о Может имитировать камень в дистальных отделах общего желчного протока
о Выполнение стандартной 2D МРХПГ с толстыми «срезами» последовательно в различные промежутки времени позволяет отличить истинный стеноз (изменения во времени отсутствуют) от спазма (когда сфинктер Одди открыт как минимум в один промежуток времени)
• Переоценка степени сужения протоков:
о При МРХПГ билиарное дерево находится в физиологическом состоянии, в то время как при ЭРХПГ происходит его расширение свыше физиологической нормы
• Псевдостеноз панкреатического протока:
о На фоне голодания может происходить снижение секреции поджелудочной железы, в результате чего возникает сегментарный коллапс панкреатического протока:
- Отсутствует дилатация протока ПЖ выше места сужения
• Псевдодилятация общего желчного протока:
о Длинный пузырный проток, параллельный общему печеночному, может быть ошибочно принят за общий желчный проток
о Изображения пузырного и общего желчного протока, сливаясь вместе, могут обусловливать картину расширения общего желчного протока на реконструированных изображениях в проекции максимальной интенсивности (MIP)
о Ошибки можно избежать, проанализировав исходные изображения (а не только MIP-реконструкции)
• Йодсодержащий контраст:
о Характеризуется низкой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ и не визуализируется на МРХПГ
о Выполнение МРХПГ сразу после ЭРХПГ может привести к невозможности визуализации внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря
• Камень, внедренный в дистальные отделы холедоха:
о Может быть пропущен на МРХПГ в связи с отсутствием желчи вокруг него
о Изменения в области фатеровой ампулы сложно поддаются визуализации при МРХПГ; для исключения ошибок требуется выполнение МРХПГ в различных плоскостях
в) Клинические особенности:
1. Демография:
• Эпидемиология:
о Варианты нормы строения билиарной системы встречаются у 42% населения (в 23% выявляются при холангиографии)
о Корреляция с аномалиями артериальных и венозных сосудов печени отсутствует
2. Течение и прогноз:
• Варианты развития билиарной системы не имеют клинического значения, если не планируется операция:
о Существует риск повреждения нетипично расположенных желчных протоков (особенно пузырного и правого печеночного), если хирург не предупрежден об этом
о Наличие аберрантного правого печеночного протока у потенциального донора правой доли печени может стать причиной отклонения его кандидатуры
г) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• MIP реконструкции могут затруднять выявление мелких дефектов наполнения желчных протоков из-за эффекта частичного объема:
о Для анализа необходимо использовать не только MIP реконструкции, но и тонкие «срезы»
• Артефакты, обусловленные пульсацией правой печеночной артерии, могут имитировать стеноз общего печеночного протока или левого печеночного протока
• Артефакты потока чаще возникают при использовании последовательностей одноимпульсного быстрого спин-эхо и могут имитировать камень в центре протока:
о Любой вероятный дефект наполнения в желчном протоке необходимо подтверждать, используя другие последовательности
2. Советы по интерпретации изображений:
• Точное отображение анатомии билиарной системы имеет решающее значение при планировании частичной трансплантации печени
• Понимание природы «псевдоконкрементов» и других артефактов, встречающихся в билиарном дереве - крайне важный момент, позволяющий избежать ненужного интервенционного вмешательства
д) Заключение:
• Расширение желчных протоков у пожилого пациента после холецистэктомии должно соотноситься с клиническими признаками и изменениями в биохимическом анализе крови, характерными для билиарной обструкции:
о При отсутствии изменений в дополнительных методах исследования, скорее всего, нет необходимости
е) Список использованной литературы:
1. Ragab Aet al: Correlation between 3D-MRCP and intra-operative findings in right liver donors. Hepatobiliary Surg Nutr. 2(1):7-13, 2013
2. Griffin N et al: Magnetic resonance cholangiopancreatography: the ABC of MRCP. Insights Imaging. 3(1):11-21, 2012
