МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенологические, КТ варианты нормы и артефакты желчевыводящих путей (билиарной системы)

а) Определение:
• Варианты нормы и артефакты, которые могут имитировать патологические изменения или потенциально осложнять хирургические вмешательства на органах гепатобилиарной системы

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Нормальная анатомия билиарной системы:
о Правый печеночный проток, который чаще всего имеет относительно небольшую длину, отдает две ветви:
- Переднюю (расположенную вентрально и краниально), которая дренирует VI и VIII сегменты печени и проходит в горизонтальном направлении латерально (вправо) от правого печеночного протока
- Заднюю (находящуюся дорсально и каудально), дренирующую VI и VII сегменты печени, проходящую в вертикальном направлении кверху от правого печеночного протока
- Задняя правая ветвь сливается с правой передней ветвью с медиальной стороны
о Левый печеночный проток образуют протоки II—IV сегментов печени
о Желчный проток хвостатой доли может впадать в левый или правый печеночный проток в их начальных отделах
о Правый и левый печеночные протоки сливаются в области ворот печени, формируя общий печеночный проток
о Пузырный проток обычно впадает в общий печеночный проток ниже слияния правого и левого печеночных протоков
о В норме на МРХПГ визуализируются только центральные внутрипеченочные желчные протоки шириной <3 мм; обнаружение большого количества внутрипеченочных желчных протоков больше подозрительно на стриктуру или дилатацию

• Наиболее распространенные варианты:
о Чаще всего варианты анатомии обусловлены наличием аберрантного правого печеночного протока:
- Обычно аберрантной задней ветвью, которая может открываться в левый печеночный проток (аномалия перекреста), в общий печеночный проток, общий желчный проток, пузырный проток, желчный пузырь:
Чаще всего (в 13-19% случаев в целом в популяции) задний правый проток открывается в левый печеночный проток
Вторым наиболее распространенным вариантом (встречается приблизительно в 12% случаев в популяции) является слияние правой задней ветви с правой передней ветвью с латеральной стороны (справа)
о Аномалии слияния печеночных протоков:
- Трифуркация (или «тройной конфлюенс»): слияние левого печеночного протока, передней и задней ветви правого печеночного протока в одной точке (встречается в популяции в 11% случаев)
о Добавочные печеночные протоки обнаруживаются у 2% пациентов
о Аномалии впадения пузырного протока
о Может впадать в общий печеночный проток с медиальной стороны
о Также может располагаться параллельно общему печеночному протоку на протяжении нескольких сантиметров

Рентгенологические, КТ варианты нормы и артефакты желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На рентгенограмме (интраоперационная холангиография) у донора правой доли печени определяется, что задняя ветвь правого печеночного протока впадает в проксимальные отделы левого печеночного протока.
(Справа) На МРХПГ в корональной плоскости с МIP-реконструкцией визуализируется задняя ветвь правого печеночного протока, соединяющаяся с левым печеночным протоком. Этот наиболее распространенный вариант строения билиарной системы встречается у 13-19% населения.

• Нетипичные и редкие варианты:
о Удвоение пузырного протока или холедоха
о Агенезия желчного пузыря (редкая находка, сочетающаяся с другими аномалиями в 75% случаев)
о Удвоение желчного пузыря (крайне редкая находка)
о Холецистомегалия (увеличение желчного пузыря):
- Представляет собой приобретенное состояние
- Обнаруживается у пациентов, страдающих сахарным диабетом, серповидноклеточной болезнью, или у беременных женщин, а также после селективной ваготомии
о Гипоплазия желчного пузыря
- Приобретенное состояние, чаще всего встречающееся при муковисцидозе

• Варианты слияния панкреатического и билиарных протоков:
о Общий желчный проток и главный панкреатический проток могут открываться в двенадцатиперстную кишку отдельно
о Дистальные отделы общего желчного протока и панкреатический проток могут также формировать протяженный канал (больше 8 мм длиной)
о Холедох может также впадать в панкреатический проток сбоку:
- На 1,5 см проксимальнее фатеровой ампулы
- Это преимущественно наблюдается в случае кисты холедоха первого типа
- Такой анатомический вариант ассоциирован с более высокой заболеваемостью холангиокарциномой, раком желчного пузыря, холедохолитиазом, хроническим панкреатитом

• Персистирующее расширение желчных протоков после оперативного вмешательства:
о Чаще происходит расширение внепеченочных, чем внутрипеченочных желчных протоков
о Диаметр общего желчного протока > 8 мм
о Чаще всего наблюдается у пожилых после холецистэктомии
о Особенно часто у пациентов, которым оперативное вмешательство было выполнено на фоне холедохолитиаза и холедохоэктазии:
- Может возникать также и при отсутствии расширения желчных протоков до операции (тем не менее, этот момент является спорным)

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о ЭРХПГ или МРХПГ:
- Преимуществом МРХПГ является неинвазивность, недостатком - возможность возникновения артефактов, которые могут быть ошибочно интерпретированы

Рентгенологические, КТ варианты нормы и артефакты желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На трехмерной реконструкции (КТ -холангиография, вид спереди) у потенциального донора печени определяется трифуркация общего печеночного протока, от которого отходит левый печеночный проток, правая передняя и правая задняя ветвь. Такая особенность анатомии может затруднить реконструкцию желчных протоков во время трансплантации и может помешать выполнению вмешательства.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме определяется небольшой участок выпадения сигнала в центре дистальных отделов общего желчного протока. Желчные протоки, расположенные выше, не расширены. Артефакты потока, такие как этот, чаще возникают при использовании одноимпульсных последовательностей.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Артефакты и заблуждения МРХПГ:

• Артефакты, обусловленные реконструкциями:
о Частая проблема, связанная с MIP (проекцией максимальной интенсивности)
о Усреднение частичного объема может скрыть мелкие дефекты наполнения (обусловленные, например, конкрементами или полиповидными опухолями)
о Использование «тонкосрезовой» 3D МРХПГ по сравнению с 2D МРХПГ с «толстыми» срезами позволяет добиться большей точности в обнаружении минимальных патологических изменений

• Артефакты от дыхательных движений:
о Чаще обнаруживаются при 3D МРХПГ с использованием тонких «срезов», поскольку исследование длится дольше
- Особенно проблематично наличие дыхательных артефактов при создании MIP-реконструкций
о Из-за дыхательных движений общий желчный проток или главный панкреатический проток могут выглядеть прерывистыми, стенозированными, расширенными или удвоенными
о При использовании последовательностей одноимпульсного быстрого спин-эха (SSFSE) количество артефактов от дыхания снижается, поскольку исследование занимает меньше времени

• Артефакты потока:
о Фокус низкой интенсивности сигнала в центре желчного протока (эта локализация является редкой для камня)
о Часто обнаруживаются в расширенных желчных протоках, например, в области вхождения пузырного протока в общий печеночный проток, и обусловлены турбулентным или спиральным током желчи
о Артефакты потока чаще возникают при использовании последовательностей одноимпульсного быстрого спин-эха (напр., HASTE) и реже при Т2 ВИ FSE или SSFP
о Любой вероятный дефект наполнения должен быть подтвержден с использованием нескольких последовательностей

• Артефакты восприимчивости:
о Артефакты восприимчивости, обусловленные металлическими инородными телами (клипсы, эндоваскулярные спирали, стенты ит.д.): выпадение сигнала возле металлического объекта, которое потенциально может имитировать конкремент или дефект наполнения желчного протока:
- Современные клипсы из титанового сплава не приводят к возникновению артефактов восприимчивости
о Газ в желудке и двенадцатиперстной кишке может обусловливать «выпадение» сигнала на протяженном участке, в том числе в средних и «нижних» отделах холедоха, имитируя камни в желчном протоке или его обструкцию
о Необходим тщательный анализ изображений в корональной плоскости и изображений, полученных при использовании последовательностей градиентного эха «в фазе» (на которых «высвечиваются» артефакты чувствительности)

• Артефакты в результате сдавливания пульсирующим кровеносным сосудом:
о В результате пульсации артерии, вплотную прилежащей к желчному протоку, во время систолы можно возникновение эффекта, имитирующего наличие конкремента:
- Около билиарного дерева проходят печеночная, пузырная и желудочно-двенадцатиперстная артерия
- Чаще всего артефакты возникают в области, где правая печеночная артерия пересекает курс общего печеночного или левого печеночного протока
- Артефакты также могут быть обусловлены пульсацией передней стенки нижней полой вены в непосредственной близости от внепеченочного желчного протока
о Дефект наполнения желчного протока обычно имеет вытянутую форму, расширение дистальных отделов билиарного дерева отсутствует
о Чаще всего происходит сдавливание общего печеночного протока, левого печеночного протока, и общего желчного протока в средних отделах

Рентгенологические, КТ варианты нормы и артефакты желчевыводящих путей (билиарной системы)
(Слева) На МРХПГ (в корональной плоскости) определяется участок выпадения сигнала в общем печеночном протоке, который можно ошибочно принять за камень. Обратите внимание на отсутствие расширения желчных протоков выше артефакта.
(Справа) На МРХПГ, полученной у потенциального донора печени после введения препарата Eovist, определяется, что задний правый печеночный проток впадает в проксимальные отделы левого печеночного протока. Обратите внимание на пульсационный артефакт проксимальнее бифуркации общего печеночного протока, и артефакт от движения в его средних отделах.

• Жидкость в желудке и кишечнике:
о Жидкостное содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки может затруднять визуализацию патологических изменений билиарного дерева
о Для устранения отрицательных эффектов, связанных с наличием жидкости, необходимо негативное контрастирование или рутинная 2D МРХПГ с толстыми «срезами» под различными углами

• Изменения, которые могут имитировать камни в желчных протоках:
о Пневмобилия, гемобилия, дебрис: могут приводить к снижению интенсивности сигнала на МРХПГ, имитируя камни:
- Наличие уровня «жидкость-газ» в желчном протоке дает основание сделать заключение о пневмобилии

• Спазм сфинктера Одди:
о Может имитировать камень в дистальных отделах общего желчного протока
о Выполнение стандартной 2D МРХПГ с толстыми «срезами» последовательно в различные промежутки времени позволяет отличить истинный стеноз (изменения во времени отсутствуют) от спазма (когда сфинктер Одди открыт как минимум в один промежуток времени)

• Переоценка степени сужения протоков:
о При МРХПГ билиарное дерево находится в физиологическом состоянии, в то время как при ЭРХПГ происходит его расширение свыше физиологической нормы

• Псевдостеноз панкреатического протока:
о На фоне голодания может происходить снижение секреции поджелудочной железы, в результате чего возникает сегментарный коллапс панкреатического протока:
- Отсутствует дилатация протока ПЖ выше места сужения

• Псевдодилятация общего желчного протока:
о Длинный пузырный проток, параллельный общему печеночному, может быть ошибочно принят за общий желчный проток
о Изображения пузырного и общего желчного протока, сливаясь вместе, могут обусловливать картину расширения общего желчного протока на реконструированных изображениях в проекции максимальной интенсивности (MIP)
о Ошибки можно избежать, проанализировав исходные изображения (а не только MIP-реконструкции)

• Йодсодержащий контраст:
о Характеризуется низкой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ и не визуализируется на МРХПГ
о Выполнение МРХПГ сразу после ЭРХПГ может привести к невозможности визуализации внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря

• Камень, внедренный в дистальные отделы холедоха:
о Может быть пропущен на МРХПГ в связи с отсутствием желчи вокруг него
о Изменения в области фатеровой ампулы сложно поддаются визуализации при МРХПГ; для исключения ошибок требуется выполнение МРХПГ в различных плоскостях

в) Клинические особенности:

1. Демография:
• Эпидемиология:
о Варианты нормы строения билиарной системы встречаются у 42% населения (в 23% выявляются при холангиографии)
о Корреляция с аномалиями артериальных и венозных сосудов печени отсутствует

2. Течение и прогноз:
• Варианты развития билиарной системы не имеют клинического значения, если не планируется операция:
о Существует риск повреждения нетипично расположенных желчных протоков (особенно пузырного и правого печеночного), если хирург не предупрежден об этом
о Наличие аберрантного правого печеночного протока у потенциального донора правой доли печени может стать причиной отклонения его кандидатуры

г) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• MIP реконструкции могут затруднять выявление мелких дефектов наполнения желчных протоков из-за эффекта частичного объема:
о Для анализа необходимо использовать не только MIP реконструкции, но и тонкие «срезы»
• Артефакты, обусловленные пульсацией правой печеночной артерии, могут имитировать стеноз общего печеночного протока или левого печеночного протока
• Артефакты потока чаще возникают при использовании последовательностей одноимпульсного быстрого спин-эхо и могут имитировать камень в центре протока:
о Любой вероятный дефект наполнения в желчном протоке необходимо подтверждать, используя другие последовательности

2. Советы по интерпретации изображений:
• Точное отображение анатомии билиарной системы имеет решающее значение при планировании частичной трансплантации печени
• Понимание природы «псевдоконкрементов» и других артефактов, встречающихся в билиарном дереве - крайне важный момент, позволяющий избежать ненужного интервенционного вмешательства

д) Заключение:
• Расширение желчных протоков у пожилого пациента после холецистэктомии должно соотноситься с клиническими признаками и изменениями в биохимическом анализе крови, характерными для билиарной обструкции:
о При отсутствии изменений в дополнительных методах исследования, скорее всего, нет необходимости

е) Список использованной литературы:
1. Ragab Aet al: Correlation between 3D-MRCP and intra-operative findings in right liver donors. Hepatobiliary Surg Nutr. 2(1):7-13, 2013
2. Griffin N et al: Magnetic resonance cholangiopancreatography: the ABC of MRCP. Insights Imaging. 3(1):11-21, 2012

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.3.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: