а) Значения, определяющие нормальное осевое отклонение в локтевом суставе:
1. Несущий угол локтевого сустава:
• Методика визуализации:
о Определяется на ПЗ рентгенограмме при полностью разогнутой руке с горизонтальным положением надмыщелков на рентгенограмме
о Центральный луч проходит перпендикулярно плоскости снимка
• Измерение:
о Пересечение продольных осей плечевой и локтевой костей
о Норма для мужчин: 154-178°
о Норма для женщин: 158-178°
Существует три метода измерения нормального вальгусного отклонения («несущего угла») локтевого сустава. Несущий угол измеряется по продольным осям плечевой и локтевой костей.
Плечевой угол измеряется по продольной оси плечевой кости и линии, проведенной по нижним краям головки мыщелка и блока плечевой кости.
Локтевой угол измеряется по продольной оси локтевой кости и линии, проведенной по нижним краям головки мыщелка и блока плечевой кости.
2. Плечевой угол:
• Методика визуализации:
о Определяется на ПЗ рентгенограмме при полностью разогнутой руке с горизонтальным положением надмыщелков на рентгенограмме
о Центральный луч проходит перпендикулярно плоскости снимка
• Измерение:
о Пересечение продольной оси плечевой кости с линией, направленной по касательной к суставным поверхностям блока и головки мыщелка
о Норма для мужчин: 77-95°
о Норма для женщин: 72-91°
3. Локтевой угол:
• Методика визуализации:
о Определяется на ПЗ рентгенограмме при полностью разогнутой руке с горизонтальным положением надмыщелков на рентгенограмме
о Центральный луч проходит перпендикулярно плоскости снимка
• Измерение:
о Пересечение продольной оси локтевой кости с линией, направленной по касательной к суставным поверхностям блока и головки мыщелка
о Норма для мужчин: 74-99° о Норма для женщин: 72-93°
Применение: каждое значение может указывать на неправильный несущий угол локтевого сустава
• В норме локтевой сустав имеет небольшое вальгусное отклонение (кнаружи), позволяющее совершать нормальные движения рук вперед и назад при ходьбе
• При переломе тела или метафиза кости в полости локтевого сустава возможно развитие варусной деформации локтевого сустава в виде «ружейного приклада»
На рентгенограмме в ПЗ проекции у пациента с неполным развитием скелета показана лучемыщелковая линия, проведенная вдоль оси лучевой кости, и пересекающая головку мыщелка.
На боковой рентгенограмме у того же пациента показана нормальная лучемыщелковая линия, вновь пересекающая головку мыщелка и указывающая на отсутствие смещения головки лучевой кости.
б) Линии для выявления небольших повреждений:
1. Лучемыщелковая линия:
• В любой проекции локтевого сустава линия, проходящая по оси лучевой кости через ее проксимальный отдел, должна пересекать головку мыщелка приблизительно в ее центре
• Значение: выявление вывиха головки лучевой кости:
о Особенно полезно ее использование у детей, у которых еще не появились эпифизарные центры оссификации и сложно проследить взаимное расположение лучевой и плечевой костей
2. Передняя плечевая линия:
• Проекция: истинная боковая проекция локтевого сустава, центральный пучок рентгеновских лучей перпендикулярен плоскости снимка
• Линию проводят вдоль переднего края кортикального слоя плечевой кости и продолжают через мыщелки до пересечения со средней третью головки мыщелка
• Применение: выявление надмыщелкового перелома в дистальном отделе плечевой кости:
о Надмыщелковый перелом у детей может быть малозаметным, без смещения
о Возникает при падении на вытянутую руку, что приводит к небольшому смещению дистального фрагмента кзади
о Так как дистальный фрагмент перелома включает головку мыщелка, на его смещение указывает прохождение передней плечевой линии либо кпереди от головки мыщелка (если смещение крупное), либо через переднюю треть головки мыщелка (если смещение небольшое)
На боковой рентгенограмме показана передняя плечевая линия, проведенная по переднему краю тела плечевой кости вниз до пересечения со средней третью головки мыщелка. Линия, пересекающая переднюю, а не среднюю треть головки мыщелка, указывает на скрытый надмыщелковый перелом со смещением дистального фрагмента кзади.
Понимание последовательности оссификации эпифизов/апофизов локтевого сустава имеет важное значение. Если в области блока плечевой кости имеется оссифицированный участок, но оссифицированный медиальный надмыщелок отсутствует там, где он должен быть — это указывает на отрыв медиального надмыщелка со смещением фрагмента в полость сустава, имитирующего блок плечевой кости.
в) Последовательность оссификации эпифизов/апофизов локтевого сустава. Оссификация происходит в следующем порядке:
• Головка мыщелка: к первому году жизни
• Головка лучевой кости: к трем годам
• Медиальный надмыщелок: к пяти годам
• Блок: к семи годам
• Локтевой отросток: к девяти годам
• Латеральный надмыщелок: к 11 годам
• Важнее (и проще) запомнить порядок оссификации, чем запоминать ожидаемый возраст оссификации в каждом центре
Применение: выявление отрывных переломов медиального надмыщелка
• Оптимальное применение в возрасте 5-7 лет
• Типичное повреждение локтевого сустава в этом возрасте - отрыв медиального надмыщелка:
о Медиальный надмыщелок-место начала общего сухожилия сгибателей
о При отрыве общее сухожилие сгибателей смещает центр оссификации медиального надмыщелка в дистальном направлении, часто запирая его в суставе
о В запертом положении медиальный надмыщелок может имитировать нормальный блок плечевой кости в медиальном отделе сустава, особенно если блок еще не оссифицирован
• Таким образом, так как медиальный надмыщелок оссифицируется раньше блока, и «блок» можно увидеть при отсутствии медиального надмыщелка, этот центр оссификации представляет собой смещенный медиальный надмыщелок, указывающий на наличие отрывного перелома.
г) Список литературы:
1. Keats ТЕ et al: Normal axial relationships of the major joints. Radiology. 87(5):904-7,1966.
