а) Показания. МРТ и обычные рентгенограммы представляют собой в настоящее время «золотой стандарт» визуализации опухолей костей и мягких тканей. Главная роль МРТ при злокачественных опухолях заключается в определении распространенности опухолей (определение локальной стадии), чтобы оценить возможность сохранения конечности при хирургическом лечении.
В то время как МРТ можно считать больше вспомогательным методом в дифференциальной диагностике опухолей костей, она становится методом выбора в дифференциальной диагностике опухолей мягких тканей. Дополнительными показаниями к МРТ являются определение осложнений опухолей (например, спинальных) и динамическое наблюдение после операции.
a-c Энхондрома проксимального отдела плечевой кости. Отмечается центральное поражение метафиза с дольчатым строением, которое изоинтенсивно мышцам на Т1в-изображениях и гиперинтенсивно на Т2в-изображениях. Точечная потеря сигнала в гиалиновом матриксе отображает очаги кальцификации. На фронтальном изображении после введения Gd видно усиление сигнала по типу колец и дуг, характерное для хорошо дифференцированных хрящевых опухолей.
а Т1в-SE-изображение во фронтальной плоскости.
b Т1в-SE-изображение после контрастирования.
c Т2в-SE-изображение в аксиальной плоскости.
б) Методика исследования. МРТ опухолей опорно-двигательной системы (ОДС) должна всегда включать комбинацию Т1в- и Т2в-изображений на основе обычных ИП SE и TSE.
Т1в-изображения особенно полезны для определения внутрикостного распространения опухоли, дифференцирования жировой и опухолевой ткани и визуализации мышечных слоев, а также анатомических пространств. Т2в-изображения обеспечивают в большинстве случаев хороший контраст между опухолью и мышечной тканью. При исследовании опухолей костей нужно использовать обычное Т2в-SE или TSE с подавлением сигнала от жировой ткани.
Последнее объясняется сравнительно плохим контрастом между опухолью и жиром при TSE без подавления сигнала от жировой ткани, а также сходной высокой интенсивностью сигнала от опухолевой ткани, перитуморального отека, кистозных и некротических фокусов и (при хрящеобразующих опухолях) гиалинового матрикса при использовании ИП STIR.
Т1в-изображения с контрастированием облегчают оценку распространенности опухоли в мягких тканях. Они помогают также отличать жизнеспособные и некротические участки опухоли и в некоторых случаях показывают характерные черты контрастного усиления.
Так как подавление сигнала от жировой ткани улучшает визуализацию кровеносных сосудов, облегчается выявление (исключение) вовлечения в процесс нервно-сосудистых пучков на поперечных срезах. Как правило, распространенность опухоли по длине кости и возможное вовлечение в процесс суставов при опухолях костей и мягких тканей лучше оцениваются на фронтальных и сагиттальных срезах. Аксиальные срезы - основные для установления локализации опухоли в конкретном анатомическом пространстве и для оценки нервно-сосудистых пучков.
1. Базисный протокол. Следуя вышеописанным принципам, мы рекомендуем протокол МРТ, который пригоден в большинстве случаев опухолей костей и мягких тканей:
- T1в-SE-изображения во фронтальной или сагиттальной плоскости;
- T2в-SE или T2B-TSE в аксиальной плоскости (при опухолях костей - с подавлением сигнала от жировой ткани);
- T1в-SE-изображения во фронтальной или сагиттальной плоскости после введения Gd-содержащего контрастного средства;
- T1в-SE с подавлением сигнала от жировой ткани в аксиальной плоскости после введения Gd-содержащего контрастного средства.
Должны быть получены изображения в продольных плоскостях (фронтальной и сагиттальной) в соответствии с локализацией опухоли внутри кости или мягких тканей, а также с анатомией прилежащего сустава, который всегда должен включаться в протокол визуализации периартикулярных поражений.
При периартикулярных поражениях изображения должны всегда включать прилежащие суставы.
При желании этот базисный протокол может быть расширен за счет изображений в обеих продольных плоскостях или дополнительных ИП (но не взамен ИП этого протокола).
