Возможности МРТ дифференцировать между злокачественной и доброкачественной этиологией увеличения лимфатических узлов (лимфаденопатии) на основании морфологических критериев и характеристики сигнала сильно ограничены. Поэтому при таком дифференцировании должны приниматься во внимание также локализация, количество и особенности распределения увеличенных лимфатических узлов, клинические и параклинические данные, равно как и стадия первичной опухоли, если последняя выявлена (см. рис. 1-3).
Рисунок 1. a-c Подбородочный и подчелюстной лимфаденит у пациента с мелиоидозом (после продолжительной поездки в Юго-Восточную Азию; микроорганизм-возбудитель - Burkholderia pseudomallei).
а, b Аксиальные Т1 B-SE-изображения до введения контрастного средства (а) и после введения неспецифического контрастного средства на основе Gd с подавлением сигнала от жировой ткани (b).
c Т2в-TSE-изображения с подавлением сигнала от жировой ткани (1,5 Тл).
Рисунок 2. а, b Медиастинальная лимфаденопатия и увеличение лимфатических узлов корней легких у пациента с саркоидозом. ИП T1b-TSE с запуском с ЭКГ-сигнала (аксиальные срезы - а) и ИП T2в-TSE (фронтальные срезы - b), полученные при МРТ сердца.
Рисунок 3. a-c Шейная лимфаденопатия слева у пациента с болезнью Ходжкина.
а, b Т1в-SE-изображение в аксиальной плоскости перед (а) и после (b) внутривенной инъекции неспецифического контрастного средства на основе Gd.
c Т2в-TSE-изображение с подавлением сигнала от жировой ткани (1,5 Тл). Увеличение лимфатических узлов, особенно подчелюстных слева. Они имеют гомогенную интенсивность сигнала до контрастирования и обнаруживают гомогенное усиление после контрастирования.
а) Доброкачественные лимфаденопатии. Воспалительное увеличение лимфатических узлов может наблюдаться при инфекционных болезнях, например, туберкулезе или в редких случаях мелиоидоза* (см. рис. 1).
P.S. * Распространенная в Юго-Восточной Азии инфекция, вызванная грамотрицательной палочкой Burkholderia, обычно поражающая грызунов и передающаяся от них другим животным и человеку. При локальных инфекциях увеличиваются дренирующие лимфатические узлы, расположенные близко к входным воротам.
Другие возможные причины доброкачественных лимфаденопатий - саркоидоз (см. рис. 2), силикоз и амилоидоз. При МРТ в отличие от КТ недоступен такой дифференциальнодиагностический критерий, как обызвествление, которое может быть выявлено только при очень больших размерах.
б) Злокачественные лимфаденопатии:
1. Злокачественная лимфома. Злокачественные лимфомы (болезнь Ходжкина, неходжкинская лимфома) могут сопровождаться значительным увеличением лимфатических узлов (см. рис. 3). Даже сильно увеличенные лимфатические узлы при болезни Ходжкина или НХЛ часто гомогенные, в то время как в крупных лимфатических узлах, пораженных метастазами, часто обнаруживаются центральные фокусы распада.
2. Метастазы в лимфатические узлы. Большинство опухолей дает первичные метастазы по ходу лимфатических путей, распространяясь вначале на регионарные лимфатические узлы, а затем поражая более дистальные станции на путях лимфооттока. Первичные лимфатические станции для различных опухолей перечислены в таблицах 3-6 (см. также рис. 4-7).
Рисунок 4. а, b Метастазы в шейные лимфатические узлы у пациента с правосторонним раком носоглотки. ИП T1B-TSE во фронтальной плоскости перед (а) и после (b) внутривенной инъекции неспецифического контрастного средства на основе Gd (1,5 Тл). Увеличенные лимфатические узлы имеют гомогенно низкую интенсивность сигнала на нативном Т1 в-изображении (стрелки). После введения контрастного средства обнаруживается только периферическое усиление сигнала от лимфатических узлов, которые остаются на остальном протяжении гипоинтенсивными вследствие распространенного некроза в них. Лимфатические узлы хорошо отграничены от окружающих структур.
Рисунок 5. a-c Метастазы в подмышечные лимфатические узлы у женщины с раком правой молочной железы.
а, b ИП Т1в-SE во фронтальной плоскости перед (а) и после (b) внутривенной инъекции неспецифического контрастного средства на основе Gd, полученная при исследовании молочных желез (положение на животе, катушка для молочной железы, изображения получены с катушкой для тела). Пораженные метастазами лимфатические и обнаруживают гомогенное усиление после контрастирования.
c MIP-реконструкция MP-маммографии в краниокаудальной проекции (1,5 Тл). Опухоль правой молочной железы между квадрантами (искривленная стрелка).
Рисунок 6. а, b Двусторонние метастазы в лимфатические узлы таза (стрелки) у пациентки с метастазирующим раком шейки матки.
а ИП Т1в-TSE в аксиальной плоскости, матрица 512 (1,5 Тл).
b ИП T2в-TSE в аксиальной плоскости, матрица 512 (1,5 Тл).
Рисунок 7. а, b Метастазы в лимфатические узлы левой паховой области (стрелка) у пациентки с метастазирующим раком вульвы.
а ИП Т1в-TSE в аксиальной плоскости, матрица 512 (1,5 Тл).
b ИП Т2в-Т5Е в аксиальной плоскости, матрица 512 (1,5 Тл).
В редких случаях метастатической обструкции лимфооттока могут обнаруживаться атипичные черты метастазов с первичным поражением дистальных или контралатеральных узлов, обусловленные распространением по коллатеральным лимфатическим путям.
2.1 Форма лимфатических узлов. Форму лимфатических узлов можно оценить при анализе аксиальных и фронтальных (или сагиттальных) изображений. Сферическая форма (L/T=1) подозрительна на злокачественное поражение. Это было описано еще при рентгеновской лимфографии как сферическая трансформация. Удлиненная овальная форма более соответствует реактивной гиперплазии.
Использование трехмерных ИП с высоким разрешением улучшает визуализацию лимфатических узлов по сравнению с обычной двухмерной техникой и облегчает определение отношения L/T.
2.2 Результаты исследований. При помощи ИП MP RAGE с размерами вокселя 1,0х1,3х1,6 мм Jager и соавт. (1996) смогли распознать тазовые лимфатические узлы размером до 3 мм у пациентов с раком предстательной железы и мочевого пузыря. Авторы использовали в качестве критериев злокачественности поперечный размер более 8 мм и отношение L/T менее 1,25 (округлая форма лимфатических узлов).
Однако, несмотря на оптимальное морфологическое разрешение, 3D-ИП имела чувствительность в выявлении метастазов в лимфатические узлы только 60% при раке предстательной железы и 83% при раке мочевого пузыря. В то же время при обеих опухолях достигнута специфичность 98%.
В другом исследовании достигнуты чувствительность 75% и специфичность 88% в распознавании метастазов рака шейки матки в тазовые лимфатические узлы при использовании порогового критерия размера 1,5 см. Сравнение продольного и поперечного размеров узлов не принесло преимуществ в выявлении возможного метастатического поражения при их диаметре менее 10 мм (Roy et al., 1997).
Плохая чувствительность объясняется частым наличием мелких метастазов в неувеличенных лимфатических узлах и реактивным увеличением узлов, не пораженных метастазами, во всех областях тела.
При патогистологическом исследовании препаратов, полученных при тазовой лимфоаденэктомии у 310 пациентов с раком предстательной железы, метастазы были обнаружены у 40 (12,9%). Макроскопически поражение узлов отмечено только у 6 пациентов, а у остальных 34 метастазы были микроскопическими (Epstein et al., 1986).
С другой стороны, нужно отметить, что при раке почки лимфатические узлы размером более 2 см могут быть обусловлены реактивной воспалительной гиперплазией. Это является результатом частой некротической дегенерации этой опухоли. Studer и соавт. (1990) обнаружили у пациентов с почечноклеточным раком метастазы только в 42% регионарных лимфатических узлов размерами от 1,0 до 2,2 см.
Характерные признаки при МРТ:
- Помимо ограниченной точности критерия размеров, главной причиной плохих результатов МРТ при оценке лимфатических узлов является отсутствие характеристик Т1в- и Т2в-сигнала, которые были бы полезны в дифференцировании доброкачественных поражений от злокачественных (Dooms et al., 1985).
- Метастазы в лимфатические узлы должны достигнуть развитой стадии, чтобы появились характерные признаки злокачественности. Примером может служить центральный некроз в пораженных метастазами узлах, который имеет заметно повышенный Т2в-сигнал. Наличие конгломерата лимфатических узлов или множественные увеличенные лимфатические узлы также являются хорошим показателем метастатического поражения, особенно у пациентов с уже известной первичной опухолью (см. рис. 8).
Рисунок 8. a-c Метастазы в забрюшинные лимфатические узлы у пациента с раком прямой кишки.
а Т1в-GRE-изображения в аксиальной плоскости.
b, c ИП T2B-TSE с одним выстрелом в аксиальной (b) и фронтальной (c) плоскостях (1,5 Тл). Отмечается увеличение парааортальных (стрелки), интераортокавальных (головки стрелок) и ретрокавальных (искривленная стрелка) лимфатических узлов. На Т1в-изображении, кроме того, видны метастазы в печень, которые не прослеживаются на Т2в-изображениях из-за разной глубины вдоха. Имеется также обструкция мочевых путей справа.
- Метастазы злокачественной меланотической меланомы в лимфатические узлы представляют собой исключение, так как при них выявляются характерные признаки злокачественности при МРТ. Так как меланин укорачивает время релаксации, метастазы меланотической меланомы имеют высокий Т1в-сигнал. На Т2в-изображениях сигнал может быть от умеренно гиперинтенсивного до гипоинтенсивного в зависимости от содержания в них меланина (см. рис. 9) (Atlas et al., 1990; Premkumar et al., 1992). Метастазы амеланотической меланомы имеют такой же вид на МРТ, как и метастазы других опухолей.
Рисунок 9. а, b Метастазы злокачественной меланотической меланомы в лимфатические узлы.
а Т1в-GRE-изображение в аксиальной плоскости.
b Т1в-GRE-изображение во фронтальной плоскости (1,5 Тл). Конгломерат парааортальных лимфатических узлов (стрелка), имеющих высокую интенсивность Т1в-сигнала вследствие содержания в них меланина.
в) Применение контрастных средств. Сигнал как от реактивных, так и от злокачественных лимфатических узлов может усиливаться после внутривенной инъекции неспецифических контрастных средств. Тем самым контрастирование не улучшает дифференциальную диагностику реактивной лимфаденопатии от злокачественной (см. рис. 1, 3) (Heuck et al., 1997). После введения контрастного средства более отчетливо визуализируется на Т1в-изображениях центральный некроз в лимфатических узлах, пораженных метастазами (см. рис. 4) (Steinkamp et al., 1992).
Суперпарамагнитные частицы окиси железа открывают многообещающие возможности улучшения MPT-оценки лимфатических узлов (см. выше). В ходе клинических испытаний одного из таких средств (синерем) были изучены возможности оценки пораженных лимфатических узлов в различных областях (таз, брюшная полость, средостение, область головы и шеи, подмышечная область). Анализ этих исследований еще не завершен, и синерем пока не допущен к клиническому применению (см. рис. 10, 11).
Рисунок 10. a-c МР-лимфография нормальных подмышечных лимфатических узлов слева после введения USPIO.
а Т1в-SЕ-изображения в аксиальной плоскости.
b, c Т2в-GRE-изображения в аксиальной плоскости перед (b) и через 24 ч после (c) внутривенной инъекции USPIO. Мелкий лимфатический узел с жировой инфильтрацией ворот изоинтенсивен мышцам при Т1в-ИП и гиперинтенсивен при Т2*в-ИП без контрастирования. После введения контрастного средства потеря сигнала от паренхимы узла благодаря укорочению времени Т2 и Т2* релаксации, обусловленному захватом частиц окиси железа.
Рисунок 11. а, b МР-лимфография после внутривенного введения USPIO у пациента с метастазами рака мочевого пузыря в тазовые лимфатические узлы. Лимфатические узлы левой стенки таза пограничных размеров (стрелка'), изоинтенсивны мышцам на Т1 в-изображениях. Отсутствует потеря сигнала на Т2*в-ОРЕ-изображениях после внутривенной инъекции USPIO, что соответствует метастатической инфильтрации узлов, предотвращающей захват частиц окиси железа. Сравните с потерей сигнала в нескольких мелких узлах по ходу наружной подвздошной артерии, не пораженных метастазами. Расширение дистального мочеточника (искривленная стрелка).
а ИП Т1в-SЕ в аксиальной плоскости.
b Т2*в-GRE-изображения в аксиальной плоскости через 24 ч после внутривенной инъекции USPIO.
1. Результаты исследований. При исследовании 58 пациентов с раком мочевого пузыря Desemo и соавт. (2004) обнаружили, что контрастирование USPIO повышает чувствительность МРТ с 76 до 96% по сравнению с одним критерием размеров, тогда как специфичность слегка уменьшается (от 99 до 95%). Примечательно, что метастазы были обнаружены в 10 из 12 увеличенных (более 10 мм) лимфатических узлов.
В серии пациентов с раком предстательной железы Harisinghani и соавт. (2003) нашли, что МРТ с применением USPIO улучшила чувствительность с 35% (по критерию размера) до 90% при оценке отдельных лимфатических узлов.
г) Резюме. При MPT пациентов с опухолями или воспалительными процессами с использованием адекватных ИП регионарные лимфатические узлы визуализируются с высоким контрастом.
Сбор данных в различных плоскостях или использование 3D-ИП позволяют оценить форму и размеры лимфатических узлов.
Несмотря на высокий мягкотканный контраст, обеспечиваемый МРТ, метод не позволяет отличить нормальные, гиперпластические и пораженные метастазами узлы. Тем самым стандартный критерий, используемый в диагностике метастазов в лимфатические узлы при МРТ, - это размер по короткой оси более 1 см. Точность этого критерия может быть улучшена, если учитывать локальную стадию первичной опухоли: чем выше стадия, тем более вероятно метастазирование в лимфатические узлы. МРТ имеет преимущество перед КТ как метод определения стадии, особенно при первичных опухолях тазовых органов.
Тканеспецифические контрастные средства для внутривенного введения улучшают возможности дифференцирования лимфатических узлов, пораженных и не пораженных метастазами. Клинические испытания этих контрастных средств завершены, но они пока не допущены к клиническому применению.
