1. Этиология. Бактериальные абсцессы печени в западном мире встречаются редко, по данным аутопсии в 1% случаев. В то время как в доантибактериальную эру ведущими причинами абсцессов печени были аппендицит и дивертикулит, в настоящее время самой частой причиной является бактериальная диссеминация через желчные пути (табл. 10).
Холангиогенные абсцессы печени обычно множественные и в подавляющем большинстве случаев (до 90%) поражают обе доли. Абсцессы портального происхождения являются главным образом результатом гемодинамических эффектов и обычно солитарные (65% в правой доле, 12% в левой доле, 23% в обеих долях).
2. Клинические и лабораторные данные. Клинические и лабораторные данные включают неспецифические изменения (лихорадка, слабость, потеря веса, гепатомегалия, повышенное протромбиновое время). Абсцессы печени могут быть обнаружены методами визуализации в относительно ранней стадии, что приводит к лучшему прогнозу. МРТ и КТ с контрастированием позволяют распознать их с чувствительностью более 90%.
3. Характерные признаки при МРТ:
- Абсцесс обычно выглядит как довольно хорошо отграниченное гипоинтенсивное образование и на нативных срезах, и на Т1в-изображениях после введения контрастного средства. Интенсивность Т2в-сигнала колеблется в зависимости от консистенции содержимого. Обычно отмечается интенсивное усиление сигнала по периферии, но может выявляться зона перехода к нормальной печеночной ткани, которая не обнаруживает усиления сигнала или усиливается слабо.
Иногда абсцесс образует неправильную группу кистовидных поражений различных размеров. Такое агрессивное образование может быть неотличимым от злокачественной опухоли, и диагноз может потребовать чрескожной биопсии.
б) Амебный абсцесс. Примерно 10% населения мира инфицированы простейшим Entamoeba histolytica, но только у 10% инфицированных развивается клинически проявляющийся амебиаз. Амебный абсцесс печени является наиболее частым внекишсчным проявлением амебиаза (3-7% от общего числа пациентов). Амебная инфекция особенно часто наблюдается в развивающихся странах. Повышена опасность ее развития также у иммигрантов из этих стран, пациентов на принудительном лечении и гомосексуалистов.
1. Патогенез. После оральной ингестии цисты микроорганизма попадают в кишку, в просвете которой высвобождаются подвижные трофозоиты, которые проникают через кишечную стенку и могут вызвать амебный энтерит (амебную дизентерию). После этого трофозоиты могут достигать печени по брыжеечным венам и лимфатическим сосудам или инвазировать ее прямо, проходя через брюшину и капсулу печени.
Скопления множества трофозоитов в мелких печеночных венах ведут к тромбозу, инфаркту и ишемическому некрозу. В зависимости от реакции макроорганизма такие изменения могут излечиться или образуется абсцесс печени.
Большинство амебных абсцессов солитарные (85%) и располагаются в правой доле печени (72%). Их содержимое стерильное и состоит из смеси крови и погибших гепатоцитов. Трофозоиты локализуются в некротической зоне, окружающей полость абсцесса.
2. Клиническая картина. Клинические проявления амебных абсцессов неспецифичны. К ним относятся боль в правом верхнем квадранте живота, диарея и гепатомегалия. Типичные для бактериальных абсцессов желтуха и сепсис не отмечаются при амебных абсцессах. Наиболее чувствительным тестом в случае возникшего подозрения является реакция непрямой гемоагглютинации (90%).
3. Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ выявляется четко очерченный фокус поражения с жидкостной интенсивностью сигнала в центре и отеком по периферии (рис. 1). Иногда бывают видны подобие капсулы и узелковые структуры по периферии образования.
Рисунок 1. а, b Амебный абсцесс.
a Нативное Т1в-GRE-изображение. Многослойный фокус поражения с сильно гипоинтенсивным центром.
b Центр этого фокуса на Т2в-FSE-изображении выглядит гиперинтенсивным и окружен относительно гипоинтенсивным кольцевидным окаймлением. Это соответствует патологическому образованию с жидкостным центром и гиперемированными отечными краями.
- После введения контрастного средства обычно выявляется умеренное или интенсивное усиление сигнала от стенки абсцесса. Поражение может осложняться плевральным выпотом и перигепатическим скоплением жидкости.
4. Лечение. Более 90% амебных абсцессов поддается антимикробному лечению. Чрескожный дренаж показан в следующих случаях:
- невозможность исключить бактериальный абсцесс или бактериальную суперинфекцию;
- угрожающий разрыв абсцесса;
- неэффективность антимикробного лечения;
- беременность.
в) Гидатидный эхинококкоз:
1. Формы. Кистозное поражение, обусловленное инвазией Echinococcus granulosus (личиночная стадия разития ленточного червя собак), отличается от альвеококкоза - гидатидного поражения, которое вызывается Echinococcus multilocularis (личиночная стадия ленточного червя лис). Гранулярным эхинококком обычно заражаются при посещении развивающихся стран. Эти личинки часто образуют большие гидатидные кисты преимущественно в печени и реже - в легких.
Личинки Echinococcus multilocularis часто также инвазируют печень, но характеризуются инфильтративным и деструктивным характером роста, который напоминает злокачественные опухоли и может привести к деструкции органа.
2. Диагноз. Неинвазивная диагностика имеет важное значение, так как повреждение стенки кисты при чрескожной или открытой биопсии может вызвать токсический шок. В дополнение к определению антител могут играть важную роль методы послойной визуализации (УЗИ, КТ, МРТ).
Характерные признаки при МРТ:
- Гидатидные кисты, вызванные Echinococcus granulosus, часто очень большие, выглядят заметно гиперинтенсивными на Т2в-изображениях, обычно хорошо отграничены и часто содержат гипоинтенсивные септы, которые могут заметно усиливаться после введения контрастного средства (рис. 2).
Рисунок 2. а, b Эхинококковая киста.
a Содержимое кисты выглядит гиперинтенсивным на Т2в-FSE-изображениях, в то время как септы внутри кисты гипоинтенсивны.
b Киста заметно гипоинтенсивна на Т1в-GRE-изображении после инъекции магневиста (Gd-DTPA). Заметьте захват контрастного средства септами.
- Обызвествления, часто возникающие внутри кист, выглядят гипоинтенсивными и на Т1в-, и на Т2в-изображениях. Часто обнаруживаются многочисленные дочерние кисты, отделенные друг от друга септами.
