1. Маммографические изменения вследствие хирургических вмешательств
2. Визуализация молочных желез после редукционной маммопластики
3. Визуализация имплантатов молочных желез
4. Визуализация молочной железы после органосохраняющего лечения
5. Визуализация пациенток после мастэктомии
6. Список использованной литературы

Любое инвазивное хирургическое вмешательство на молочных железах в диагностических, профилактических, терапевтических или косметических целях может изменить их физический и маммографический вид, усложняя диагностическую оценку, требующую дополнительных снимков.

Базовое понимание процедур и их значения для визуализации молочных желез, деформированных после хирургического вмешательства, связано с наличием следующих факторов.

• Открытая биопсия.
• Редукционная маммопластика.
• Наличие имплантатов у 2 млн женщин и более, находящихся в возрасте, когда необходимо проводить скрининг.
• Женщины после терапии по сохранению молочных желез (лампэктомии с лучевой терапией или без нее) и их реконструкцией.
• Женщины с мутациями генов BRCA1 и BRCA2, которые выбирают профилактическую мастэктомию.

Помимо опроса пациентки о предыдущих операциях, лаборант, особенно при скрининге, должен обращать внимание на клинические признаки послеоперационных изменений. В протоколе истории болезни пациентки с заболеванием молочной железы должна быть схема такого физикального осмотра, а также следующая информация.

• Хирургическое вмешательство: вид и примерная дата.
• Локализация рубцов.
• Келоидное образование.
• Втянутость кожи в месте удаления ткани может быть единственным доказательством хирургического вмешательства с превосходными косметическими результатами при почти незаметном периареолярном разрезе. С другой стороны, она может быть признаком рецидива опухоли.
• Заметная асимметрия молочных желез по размеру или форме.

а) Маммографические изменения вследствие хирургических вмешательств. Любые из следующих маммографических изменений могут оказаться осложнениями хирургического вмешательства:

• Нарушение архитектоники (рис. 1).

• Асимметрия, очаговая асимметрия или образования (рис. 2 и 3).

• Кальцинаты, особенно неоднородные на своем протяжении, кольцевидные или округлые кальцинаты при некрозе жировой ткани (рис. 4).

• Диффузное или очаговое трабекулярное утолщение или отек (рис. 5).

• Утолщение кожи или втянутость сосков (рис. 6).

1. Асимметрия или очаговая асимметрия. После хирургического вмешательства маммографические изменения могут постепенно уходить, но одновременно появляться новые. Обычно со временем уходит плотность и уменьшается площадь послеоперационных изменений до полного разрешения. Когда послеоперационные изменения не проходят полностью, любые остаточные признаки могут оставаться стабильными в течение неопределенного периода.

Однако доброкачественные кальцинаты жирового некроза могут со временем увеличиваться, и некоторые асимметричные участки или очаговые изменения будут продолжать сливаться, становясь более плотными и тяжистыми, но меньшими по размеру, прежде чем постепенно стабилизироваться. В последних случаях особенно важна полная и достоверная констатация состояния в истории болезни (рис. 7).

После того как послеоперационные изменения стабилизируются по данным двух последовательных маммографий, последующие послеоперационные изменения могут потребовать дальнейшего исследования (рис. 8-10).

2. Нарушение архитектоники. К одному из наиболее частых и проблемных послеоперационных изменений относят нарушение архитектоники. Оно может имитировать спикулообразное подозрительное образование (рис. 11).

Следующие признаки послеоперационного рубцевания, а также анамнестические сведения о месте хирургического вмешательства могут исключить необходимость дополнительной маммографии: внешний вид рубцов после хирургического вмешательства может измениться при многопроекционной визуализации (рис. 12), тогда как при раке есть тенденция к сохранению формы.

При раке чаще всего будут определяться тяжи из центрального образования, при послеоперационном рубце это будут хаотичные тяжи без центрального уплотнения (рис. 13 и 14).

б) Визуализация молочных желез после редукционной маммопластики. СС- и MLO-проекции.

Маммопластика по уменьшению молочных желез входит в пятерку лучших косметических операций, выполняемых в США. Типичная процедура уменьшения груди включает надрез в форме замочной скважины вокруг соска с продлением по груди в вертикальном направлении на 6 ч к складке. Иссекается клиновидная часть груди, края раны сопоставляются и накладывается шов.

Таким образом, тяж деформированной ткани часто определяется в нижней или боковой части молочной железы, где ткани были сопоставлены вместе (рис. 15). Проводят трансплантацию или транспозицию соска и ареолы на более высокое место, а часть ниже удаляется таким образом, что размер груди уменьшается (рис. 16). Для выявления подозрительных находок, указывающих на злокачественность, показана предоперационная скрининговая маммография.

Маммографические характеристики редукционной маммопластики могут включать как часть, так и все из следующего (табл. 4).

• Как и после любой операции, могут возникнуть гематома, серома, нарушение архитектоники, некроз жировой ткани с жиросодержащими кистами и кальцинатами.

в) Визуализация имплантатов молочных желез. СС-проекция, плюс MLO-проекция, плюс СС-проекция с модифицированной компрессией, плюс MLO-проекция с модифицированной компрессией.

Имплантаты молочных желез используются для косметического увеличения, коррекции врожденных аномалий и реконструкции после мастэктомии. При этом приблизительно 80% операций по увеличению груди проводятся с косметическими целями. Прошлые и настоящие цели при разработке имплантатов включают минимизацию иммунологической реакции пациентки, уменьшение вероятности смещения и разрыва имплантатов, а также повышение их рентгенопрозрачности при сохранении хороших косметических результатов и удовлетворенности пациенток.

Плотность и положение имплантатов из изотонического раствора натрия хлорида или силикона создают помехи маммографическому исследованию независимо от типа имплантата. Кроме того, побочные эффекты от имплантации могут как маскировать, так и имитировать рак. В дополнение к рекомендуемым стандартным проекциям, описанным в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), маммографическое исследование может включать следующее:

• тангенциальную проекцию объемных образований или областей асимметрии;
• проекции с увеличением для оценки ранних капсулярных кальцинатов;
• проекции подмышечных областей для оценки возможной миграции силикона в лимфатические узлы;
• дополнительные проекции для визуализации всей ткани молочной железы.

Визуализация применима для оценки целостности имплантата, определения количества и местоположения свободного силикона, а также для обнаружения остатков силикона после удаления имплантата. Несмотря на то что магнитно-резонансная томография превосходит маммографию и ультразвуковое исследование в обнаружении разрыва имплантата, она уступает в обнаружении свободного или остаточного силикона.

Маммография ограничена непосредственно молочной железой и подмышечной областью и не используется для визуализации состояния грудной стенки.

Лаборанту необходимо знать, что пациентка с имплантатами может испытывать боль из-за возникшей контрактуры или наличия свободного силикона. Названные проблемы и значительное количество сенсационных сообщений в средствах массовой информации о потенциальной связи с системными заболеваниями могут вызвать тревогу у пациентки, которая, возможно, уже обеспокоена такими эффектами или находками маммографии. Необходимо соблюдать осторожность при компрессии груди с имплантатами и позволить пациентке контролировать обследование.

Лаборант должен быть осведомлен о следующих физических характеристиках имплантатов и включать любую актуальную и точную информацию в протокол истории болезни пациентки:

• отвердевший имплантат;
• внезапное размягчение отвердевшего имплантата;
• объемное образование;
• боль или болезненная чувствительность груди;
• боль в шее и плече;
• боль в области грудной стенки;
• изменение размера груди;
• внезапное изменение внешнего вида;
• асимметрия груди.

Имплантаты могут иметь одну или две полости, заполненные силиконом, изотоническим раствором натрия хлорида или их комбинацией. Твердый силикон определенного типа представляет оболочку, обычно это силиконовый эластомер, который может иметь различную толщину и текстуру или иметь прикрепленные «язычки» для предотвращения реакции отторжения и миграции соответственно. На оболочке может быть клапан для наполнения, который виден на маммограмме. Одиночный имплантат или установленные один на другой имплантаты могут обеспечить увеличение груди.

В настоящее время установка имплантата за большой грудной мышцей (ретро- или субпекторально) широко распространена (рис. 17), но ранее установленные имплантаты могут располагаться перед грудной мышцей (субгландулярно) (рис. 18). Определение местоположения имплантата субпекторально или субгландулярно зависит от множества факторов, включая косметический эффект, связанный с грудью, а также вопросы стоимости (табл. 5).

Субгландулярные имплантаты улучшают контур в случаях обвисшей груди. Для субпекторальных имплантатов необходима натуральная грудь с адекватной полнотой; они обеспечивают повышенную защиту имплантата от травм, но их стоимость дороже. Местоположение обычно видно на маммограмме. Наличие клапана в имплантатах с изотоническим раствором натрия хлорида (рис. 19) в сравнении с отсутствием клапана в силиконовых имплантатах может помочь дифференцировать их тип.

1. Осложнения. Ранние осложнения после имплантации ограничиваются приведенными ранее хирургическими возможностями. Поздние трудности в большинстве своем встречаются в местнорегионарной области. Доказано, что силиконовые имплантаты или имплантаты из любого другого материала не вызывают рак молочной железы, однако в некоторых работах сообщается о более высоком проценте развития инвазивного рака, метастатических подмышечных лимфатических узлов и выявлении заболеваний на более поздних стадиях у женщин с имплантатами.

Предполагаемые причины на поздних стадиях обнаружения могут заключаться в том, что трудно получить доступ и визуализировать ткань молочной железы, трудности в визуализации из-за радиологической плотности имплантата, реакции отторжения имплантатов или силикона, который может скрыть (и имитировать) рак (рис. 20).

2. Контрактура капсулы. Имплантаты могут вызывать ряд проблем. Многие трудности возникают из-за перипротезной капсулы или фиброзной рубцовой ткани, которая образуется вокруг имплантата. Независимо от того, является ли имплантат субпекторальным или субгландулярным, в связи с реакцией на инородное тело формируется фиброзная капсула вокруг него и создается фиброзный рубец (рис. 21). Такая реакция естественна, и фактически разработчики имплантатов полагались на этот механизм, чтобы предотвратить разрыв имплантата в ткани молочной железы.

Фиброзная капсула может оставаться мягкой при тщательном послеоперационном уходе, включающем массаж для сохранения капсулы пластичной. Но часто фиброзная капсула уплотняется и со временем может кальцинироваться (см. рис. 19). Система классификации, шкала Бейкера, определяет степень уплотнения, возможной контрактуры или уменьшения размеров капсулы (табл. 6).

Тяжелая контрактура имплантата молочной железы может вызвать деформацию груди, смещение или миграцию имплантата и приводить к дискомфорту пациента. Такие изменения также могут затруднить визуализацию молочной железы из-за несжимаемости и неподвижности имплантата, особенно на снимках с его смещением. Преобладает асимметричная контрактура от одной молочной железы к другой. Другие распространенные деформации имплантатов следующие.

• Очаговая грыжа или выпуклость там, где имплантат остается неповрежденным, но оказывает давление на фиброзную капсулу или локально деформирует ее. При клиническом исследовании у пациентки можно определить очаговое образование.

• Складки в эластомерной оболочке могут возникать как у субгландулярных, так и субпекторальных типов имплантатов, но могут быть более выраженными как с клинической, так и с маммографической точки зрения у субгландулярного типа из-за лучшей визуализации контура имплантата при субгландулярном положении.

3. Разрыв имплантата и истечение его содержимого. Разрыв имплантата — довольно редкое явление, однако возникновение такого осложнения становится более вероятным по мере старения имплантата, более 60% повреждаются после 12 лет использования. Это далеко от понимания пациентками риска возникновения разрыва имплантата, которым говорили о таковом как о минимальном.

Весьма примечательно, что ранняя реклама силиконовых имплантатов в 1960-х гг. демонстрировала отсутствие разрыва имплантата при наезде на него автомобиля. Все силиконовые имплантаты, даже если они интактны, в конечном итоге истекают или рассеивают силикон через эластомерную оболочку. Вне зависимости от того, произошел разрыв или надрыв капсулы, вытекание может быть как внутрикапсулярным, когда силикон остается внутри фиброзной капсулы или рубца, так и экстракапсулярным, когда силикон выходит из фиброзной капсулы или рубца.

Ниже приведены возможные результаты разрыва имплантата или истечения его содержимого.

• Деформация имплантата или груди.
• Изменение размера имплантата или груди.
• Спадение имплантата в случае использования имплантатов, содержащих изотонический раствор натрия хлорида. Изотонический раствор натрия хлорида быстро реабсорбируется в организме, оставляя на месте только разрушенную оболочку.

• Миграция силикона происходит в следующие локализации:
— поверхности фасций;
— ткань молочной железы;
— подмышечные лимфатические узлы и сосуды;
— протоки;
— окружающая мышца;
— брюшная стенка;
— рука со стороны дефекта имплантата;
— редкие случаи отдаленной миграции силикона в любое место тела;
— силикономы или гранулемы;
— фиброз;
— местнорегионарная боль или болезненная чувствительность.

Несмотря на то что внутрикапсулярная утечка вызывает меньшее беспокойство, разрыв силиконового имплантата следует обнаруживать как можно скорее для предотвращения вытекания экстракап-сулярного силикона в организм и связанных с этим возможных проблем. Раннее обнаружение разрыва имплантата позволяет при наличии показаний удалить его с наименьшими сложностями.

4. Удаление имплантата. Пациентки могут выбрать удаление или замену имплантата по многим причинам, включая тяжелую контрактуру, спадение или подтвержденную утечку содержимого. Удаление или извлечение имплантата должны включать удаление фиброзной капсулы для лучшей оценки целостности имплантата. Хирург удаляет максимально возможное количество силикона, однако нередко его остатки сохраняются в груди.

г) Визуализация молочной железы после органосохраняющего лечения. СС-проекция, плюс MLO-проекция, плюс ML-проекция, плюс МСС-проекция, плюс MMLO-проекция места ОСЛ с рентгеноконтрастной меткой на рубце.

Цели маммографии при консервативной терапии.
1. Подтверждение удаления опухоли.
2. Идентификация послеоперационного скопления жидкости.
3. Обнаружение сохранившейся и рецидивирующей опухоли.
4. Скрининг контралатеральной молочной железы на предмет рака.
5. Скрининг ипсилатеральной молочной железы на новый первичный рак.

Некоторые врачи рекомендуют маммографию пораженной молочной железы после лампэктомии, но до начала лучевой терапии, мотивируя это исходной оценкой послеоперационных изменений. Побочные эффекты лучевой терапии могут усугубить эти изменения (и создать новые) и усложнить маммографическую картину.

При визуализации пациентки после ОСЛ лаборант должен разумно адаптировать стандартизированные протоколы для оптимального маммографического исследования. Такая информация, как локализация опухоли и маммографические признаки обнаруженных образований, кальцинатов и так далее исходной опухоли, необходима для обеспечения наиболее адекватных последующих действий.

Обратите внимание, что первичные маммографические находки, связанные со злокачественным новообразованием, не позволяют предсказать результаты его рецидива. Например, кальцинаты, первоначально обнаруженные и подтвержденные как злокачественные, могут вновь возникать в ложе опухоли или окружающих тканях. В соответствии с современным стандартом клинический практики хирург отмечает края ложа опухоли хирургическими зажимами.

После операции по ОСА принято проводить непосредственный маммографический контроль. Обычно пациентке делают снимки с интервалом 6 или 12 мес в течение 2-3 лет. Послеоперационные и лучевые изменения могут как имитировать, так и маскировать рецидив. Однако изменения, связанные с ОСА, проходят последовательные этапы до окончательной стабилизации. Любое изменение после стабилизации (стабильность рассматривается как отсутствие изменений при двух последних маммографиях) является явным признаком рецидива.

Стабильность хирургических и лучевых изменений достигается примерно через 2 года, когда рецидивы могут стать очевидными. Ниже приведены частые маммографические находки в молочной железе при консервативном лечении (для объяснения и регресса этих изменений см. обсуждение выше), которые могут сигнализировать о рецидиве в ложе опухоли.

• Новые или увеличивающиеся участки асимметрии, очаговые асимметрии или образования.
• Новая или усиливающаяся диффузная акцентуация плотности железистой ткани.
• Новое или увеличивающееся утолщение кожи.
• Новые или усиливающиеся нарушения архитектоники.
• Новые или увеличивающееся количество подозрительных кальцинатов.

1. Разметка рубца после органосохраняющей лампэктомии. Размещение метки на рубце после органосохраняющей лампэктомии во время скрининговой и дополнительной диагностической визуализации имеет практическую значимость для радиолога. Метка привлекает внимание радиолога к этой области и облегчает поиск новых подозрительных находок в ложе после лампэктомии и в окружающей области.

Расположение рубца после лампэктомии тангенциально по отношению к рентгеновскому лучу позволяет радиологу определить, является ли подозрительная область рубцом или новой находкой в молочной железе. Лаборант может использовать технику увеличения и поместить рентгеноконтрастную метку, чтобы отметить рубец для получения оптимальных результатов. При маркировке кожи в месте рубца после лампэктомии эффективны ювелирная проволока или даже небольшая скобка с пластырем.

2. Гематома, серома и абсцесс. Гематома, серома и абсцесс могут быть представлены на маммограмме в виде очаговой асимметрии или образования. Гематома — это скопление крови, а серома — скопление серозной (прозрачной белковой) жидкости. Пациент может указывать на явное пальпируемое патологическое образование после хирургического вмешательства; по результатам маммографии можно выявить возникшую гематому или серому. Гематома или серома на ранних стадиях проявляются на маммограмме как ограниченное ги-пер- или изоденсное образование.

В некоторых случаях гематома или серома полностью рассасываются. В других случаях образование станет меньше, но будет довольно плотным и может даже образоваться нечеткий контур, что, возможно, создаст трудности при описании радиологом снимков. Со временем такое образование стабилизируется. В таких случаях крайне важен точный хирургический анамнез, особенно при отсутствии предварительного маммографического исследования.

Требуется дополнительное исследование с помощью прицельного УЗИ, чтобы подтвердить, что образование кистозное. Гематома может определяться по УЗИ как солидное образование из-за гемокоагуляции; возможность или невозможность ее аспирировать зависит от того, насколько густая консистенция жидкости. Для проведения дифференциальной диагностики между гематомой и сохранившейся или рецидивирующей карциномой может потребоваться аспирация под контролем кор-биопсии.

Целесообразен маммографический контроль через короткие промежутки времени для наблюдения за гематомой, пока она не рассосется или не стабилизируется.

3. Некроз жировой ткани. Некроз жировой ткани представляет собой гибель и некроз/расплавление жировой ткани в груди травматического генеза. Маммографически определяется нарушение архитектоники и наличие крупнозернистых гетерогенных, кольцевидных или округлых кальцинатов. Нарушение архитектоники обусловлено возможным фиброзом и образованием рубцов в ткани. Жиросодержащая киста, образованная организованным расплавленным жиром, может кальцинироваться по стенкам с формированием ободковых кальцинатов, которые обычно имеют диаметр более 2-3 мм.

Жиросодержащая киста может быть пальпируемой. Ободковые кальцинаты могут прогрессировать и продолжать кальцинироваться дальше. Подозрительные крупнозернистые гетерогенные кальцинаты также могут возникать при травмировании меньших участков ткани. Даже очень подозрительные мелкие плеоморфные кальцинаты могут возникать при некрозе жировой ткани, и их трудно отличить от истинных злокачественных кальцинатов.

4. Кальцинаты. Послеоперационные кальцинаты при некрозе жировой ткани могут увеличиваться в размерах, может нарастать их количество по мере разрешения других хирургических изменений, в некоторых случаях могут быть единственным остаточным свидетельством проведенного хирургического вмешательства на молочной железе. Дифференцировка послеоперационных кальцинатов при некрозе жировой ткани и кальцинатов при сохранившихся или рецидивирующих опухолях может быть затруднена.

Считается, что доброкачественные кальцинаты при некрозе жировой ткани могут увеличиваться в течение срока до 2 лет, а затем стабилизироваться. Послеоперационный некроз жировой ткани обычно представлен крупнозернистыми, округлыми или ободковыми кальцинатами, которые ассоциированы с гематомой, серомой или жиросодержащей кистой.

Сгруппированные тонколинейные или ветвящиеся кальцинаты вызывают подозрение относительно сохранившейся и рецидивирующей карциномы. После периода стабилизации (обычно два последних маммографических исследования) увеличение кальцинатов в ложе лампэктомии вызывает подозрение на злокачественность.

5. Отек ткани молочной железы. Отек из-за воспаления ткани молочной железы и нарушения лимфатического оттока чаще всего возникает после лучевой терапии. Отек проявляется в виде диффузного или локального увеличения плотности соединительнотканно-железистого комплекса и утолщения связок, усиливается в первый год после лучевой терапии, а затем постепенно уменьшается и стабилизируется в течение последующих 2 лет. Любое увеличение плотности ткани молочной железы после периода стабилизации считается подозрительным на злокачественность.

6. Утолщение кожи. Утолщение кожи может быть вторичным по отношению к отеку или может возникать в любом месте хирургического разреза и формирования рубца.

Со временем утолщение кожи может полностью пройти или уменьшиться и стабилизироваться.

д) Визуализация пациенток после мастэктомии. Рентгенологическая визуализация рубца после мастэктомии или после реконструкции молочной железы не выполняется в рутинной практике, если нет новой области, вызывающей клинический интерес. При наличии любых новых пальпируемых патологических изменений могут потребоваться УЗИ или МРТ. Маммография молочной железы после реконструктивных операций дискутабельна.

Однако маммографическое обнаружение клинически скрытого рецидива в молочной железе после реконструктивной операции обосновывает этот способ оценки. Местный рецидив влияет на долгосрочную выживаемость больной раком, поэтому наиболее раннее обнаружение способствует лучшему прогнозу.

1. Реконструкция после мастэктомии. Имплантаты, силиконовые и содержащие изотонический раствор натрия хлорида, используются для реконструкции после мастэктомии и вызывают те же трудности, что и имплантаты для увеличения груди, включая сложность технических факторов, связанных с маммографией, для адекватной визуализации. Собственные мышечно-кожные лоскуты при этом обеспечивают рентгенопроницаемую реконструкцию и обретают популярность. Прогнозируемые хирургические рубцы при каждом типе реконструкции очевидны.

Реконструкция собственными тканями обычно имеет вид замещенного жирового компонента и некоторой изоденсной фиброгландулярной ткани, которая представлена мышечным компонентом лоскута. Процедура включает трансплантацию ткани, например, от прямой мышцы живота [поперечный лоскут прямой мышцы живота (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous — TRAM)] в область грудной стенки для создания объема груди.

Во время операции необходимо поддерживать кровоснабжение трансплантируемой ткани. Последующее нанесение татуировки или хирургическое вмешательство помогают создать комплекс соска и ареолы.

Аутологичные имплантаты могут включать одну из трех мышц: прямую мышцу живота, широчайшую мышцу спины и большую ягодичную мышцу; наиболее популярным является TRAM-лоскут.

- Также рекомендуем "Устройство цифрового маммографа и параметры его выбора при покупке"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.4.2026