Рентгенограмма, КТ при осложнениях операции на толстой кишке
Парастомальная грыжа, возникшая в области операционной раны как осложнение после оперативного вмешательства на ободочной и прямой кишке.
На аксиальном КТ-срезе у пациента, которому была выполнена брюшно-промежностная резекция, визуализируется парастомальная грыжа с протрузией тонкой кишки, в области, где была сформирована сигмостома (указатели).
Несостоятельность анастомоза после низкой передней резекции.
На аксиальной КТ (а), выполненной пациенту на третий день после низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки, определяются скопления жидкости (стрелка) и пузырьки газа (указатель) в области анастомоза. Поскольку имелись подозрения, что этим скоплением жидкости обусловливалось повышение температуры тела, был установлен чрескожный дренаж.
На рентгенограмме (б), полученной при рентгеноскопии на двенадцатый день после операции, определяется, что контраст заполняет полость абсцесса (стрелка) возле зоны анастомоза, а также проникает в просвет кишки сразу над уровнем анастомоза (указатель), что подтверждает нарушение его герметичности.
Несостоятельность анастомоза с истечением фекальных масс и развитием перитонита.
На аксиальной КТ (а), выполненной в течение первого дня после операции мужчине 49 лет, которому была произведена ультранизкая передняя резекция по поводу рака прямой кишки, определяется значительное количество асцитической жидкости в сочетании с утолщением брюшины (стрелка), что позволяет предположить перитонит.
Также имеются признаки перфорации кишечника, включающие в себя наличие существенного количества свободного газа, и «крапчатые» скопления пузырьков газа (указатели), что позволяет заподозрить выход каловых масс вне просвета кишки. Тем не менее, лишь незначительное количество пузырьков газа визуализируется вокруг зоны анастомоза (б).
Поскольку у пациента обнаруживались признаки септического шока, после КТ незамедлительно была выполнена экстренная лапаротомия, во время которой было выявлено расхождение краев кишки в области анастомоза, выход каловых масс в полость брюшины и перитонит. На аксиальной КТ, выполненной через пять дней, признаки распространенного перитонита — диффузное утолщение брюшины и септическая инфильтрация сальника (в, стрелка) — стали более очевидными.
Визуализируется также ограниченное скопление жидкости, окруженное утолщенной стенкой, накапливающей контраст (указатели), подозрительное на внутрибрюшинный абсцесс в полости таза (г).
Несостоятельность анастомоза и перитонит.
На аксиальной КТ (а), выполненной мужчине 86 лет с жалобами на острую боль в животе и нарушение дыхания, возникшими на пятый день после правосторонней гемиколэктомии по поводу рака восходящей ободочной кишки, определяются мелкие пузырьки газа (стрелка) и помутнение жировой клетчатки вблизи области анастомоза.
На КТ у этого же пациента (б) определяется пневмоперитонеум (указатели), количество газа при этом больше, чем можно было бы ожидать; также выявлен асцит в сочетании с легким утолщением брюшины (стрелка), что позволяет предположить перитонит.
Во время диагностической лапаротомии, осуществленной на следующий день после КТ, обнаружилось расхождение краев кишки в области анастомоза в сочетании с ишемическими изменениями.
Местный рецидив опухоли в пресакральной области.
На аксиальной КТ (а) у 59-летней женщины, перенесшей брюшно-промежностную резекцию по поводу рака прямой кишки два года назад, в пресакральном пространстве визуализируется мягкотканный компонент,хорошо накапливающий контраст (стрелки).
На позитронно-эмиссионной томограмме (б) определяется ограниченный очаг гиперметаболизма (указатель) в области с повышенным максимальным стандартизированным уровнем накопления (SUV), который составил 3,2. Путем исследования образца ткани, полученной при перкутанной игольной биопсии под контролем КТ, подтвердился рецидив опухоли.
На аксиальной КТ, выполненной шесть месяцев спустя (в), искомое образование увеличилось в размерах, его форма стала неправильной, контрастное усиление приобрело неоднородный характер (указатели), что согласуется с диагнозом местного рецидива опухоли.
Хотя МСКТ является более часто применяемым для оценки послеоперационных осложнений методом, ирригоскопия также играет определенную роль в некоторых случаях, и используется, например, с целью исключения нарушения герметичности анастомоза, визуализации утечки водорастворимого контраста; или для оценки дистальных отделов кишки перед операцией по восстановлению непрерывности кишечника.
а) Осложнения со стороны операционной раны. Сообщается о развитии раневой инфекции приблизительно у 5-10% пациентов, подвергшихся «большим» оперативным вмешательствам (Gore et al. 2004), возможные последствия которой могут включать расхождение краев операционной раны, инцизионные грыжи, перитонит, сепсис. Известно, что промежностная резекция при БПР особенно тесно связана с перечисленными выше осложнениями (Ogilvie и Ricciardi, 2009). На КТ признаками расхождения краев раны являются наличие газа и жидкости в ране и рядом расположенных тканях, а также сепарация фасциальных листков. Инцизионная грыжа чаще возникает при вертикально ориентированных разрезах. Часто можно обнаружить признаки стомальной или парастомальной грыжи с протрузи-ей брыжеечной жировой клетчатки либо кишечника. Важно не пропустить признаки осложнений, обусловленных грыжей, таких как обструкция кишечника или странгуляция: утолщение стенки кишки, снижение выраженности ее контрастного усиления, инфильтрация брыжеечной жировой клетчатки, скопление жидкости в пораженном сегменте кишки.
б) Несостоятельность анастомоза. Нарушение герметичности анастомоза связано с высоким уровнем заболеваемости и смертности, обусловливая примерно одну треть летальных исходов после оперативных вмешательств на ободочной и прямой кишке (Nicksa et al., 2007). Известно, что низкая передняя резекция связана с наибольшим риском несостоятельности анастомоза (Bertelsen et al., 2010). Такие симптомы, как повышение температуры тела и боль в животе, обычно возникают в течение первых двух недель после операции, чаще всего между пятым и седьмым днем. Для определения нарушения герметичности анастомоза традиционно используется ирригоскопия с водорастворимым контрастным веществом. Тем не менее, все чаще применяется МСКТ с введением контрастного вещества перорально или ректально перед исследованием. Наличие контраста и газа за пределами просвета кишки подтверждает нарушение герметичности анастомоза. Наиболее типичным признаком утечки в области анастомоза является наличие непропорционально большого количества жидкости и газа вблизи него, с признаками ограничения. Во многих случаях, лечение при утечке в области анастомоза осуществляется консервативным способом, если состояние пациента стабильное, а утечка ограничена. Постоянная утечка может приводить к образованию фистулы или абсцесса.
в) Внутрибрюшинный абсцесс. Внутрибрюшинные абсцессы могут возникать в результате раневой инфекции, нарушения герметичности анастомоза, фистул, а также занесения инфекции во время операции. МСКТ позволяет определить локализацию абсцесса и его размер с точностью 90% (Gore et al., 2004); абсцесс на КТ выглядит как ограниченное скопление жидкости с усиливающимся при контрастировании «ободком». Внутри абсцесса могут присутствовать перегородки, включения газа, или уровни жидкости и газа. Могут также обнаруживаться сопутствующие признаки перитонита в виде утолщения и контрастного усиления брюшины.
г) Обструкция тонкой кишки. Обструкция тонкой кишки — частое осложнение после операций на органах брюшной полости, обусловленное спайками, стриктурами, а также скручиванием брыжейки. На КТ определяется растянутая петля кишки; можно также часто обнаружить точку перехода. После проктоколэктомии с созданием подвздошно-анального резервуарного анастомоза обструкция тонкой кишки возникает вследствие натяжения брыжейки дистальных отделов подвздошной кишки, а также вследствие анальной стриктуры из-за фиброза в области анастомоза либо ишемии. Послеоперационная паралитическая кишечная непроходимость или псведообструкция обычно разрешается в течение 2-5 дней после операции. На МСКТ при этом определяются растянутые петли кишки проксимальнее селезеночного изгиба, причину обструкции обнаружить не удается.
д) Местный рецидив опухоли. На КТ после брюшно-промежностной резекции или передней резекции часто обнаруживается мягкотканный компонент в пресакральной области. Таким образом, становится необходимой дифференциальная диагностика ожидаемых послеоперационных изменений и местного рецидива опухоли. Так, если мягкотанное образование в пресакральной области увеличивается в размерах, принимает более асимметричную форму, инфильтративный характер, нечеткие очертания, это позволяет заподозрить рецидив опухоли. В случаях рецидива также может обнаруживаться деструкция костной ткани, инвазия в мышцы, могут быть выявлены признаки гидронефроза (Zissin и Gayer, 2004). Стабильность в течение 1-2 лет и отсутствие повышения значений опухолевых маркеров являются признаками, позволяющими сделать вывод о нормальных послеоперационных изменениях (Kelvin et al., 1983). Позитронно-эмиссионная томография с 18-фторде-зоксиглюкозой (ПЭТ/КТ с 18-ФДГ) также может быть полезна в дифференциальной диагностике. Кроме того, имеются сообщения, что МРТ может являться методом, позволяющим отличить рецидив опухоли от фиброза (Но et al., 2008) на основании гиперинтенсивного Т2 сигнала и наличия «ободка», усиливающегося при контрастировании, что характерно для рецидива.
е) Воспаление резервуара, сформированного из подвздошной кишки, и диверсионный колит. Неспецифическое воспаление резервуара подвздошной кишки является самым частым осложнением после проктоколэктомии с созданием резервуарного анастомоза между подвздошной кишкой и анусом, возникающее иногда почти у 50% пациентов (Broder et al., 2010). На КТ обнаруживаются неспецифические признаки воспаления кишечника, диагноз подтверждается при эндоскопии.
Диверсионный колит — это неспецифическое воспаление слизистой оболочки отключенных отделов ободочной кишки, протекающее обычно бессимптомно. На КТ обнаруживаются признаки неспецифического колита, при ирригоскопии с двойным контрастированием — диффузные узловые изменения слизистой оболочки или точечные изъязвления (Scott и Pinstein, 1984).
ж) Резюме:
1. Варианты резекционных операций на ободочной кишке включают в себя сегментарную резекцию, операцию Гартмана, переднюю резекцию, брюшно-промежностную резекцию (БПР), тотальную колэктомию, ресторативную проктоколэктомию с формированием подвздошно-анального резервуарного анастомоза.
2. Скопление жидкости или мягкотканный компонент в пре-сакральной области являются ожидаемыми изменениями, обнаруживаемые посредством методов лучевой диагностики после передней резекции или брюшно-промежностной резекции. К другим ожидаемым изменениям после БПР относится смещение тазовых органов кзади.
3. Осложнения после резекционных вмешательств на ободочной кишке включают в себя осложнения со стороны операционной раны, нарушение герметичности анастомоза, внутрибрюшинный абсцесс, обструкцию тонкой кишки, местный рецидив опухоли, воспаление резервуара, сформированного из подвздошной кишки, а также диверсионный колит.
4. Наиболее частым признаком нарушения герметичности анастомоза является скопление жидкости и газа вблизи него. Наличие контрастного вещества или газа за пределами просвета подтверждает несостоятельность.
5. Мягкотканное образование, увеличивающееся в размерах, становящееся более асимметричным, принимающее инфильтративный характер, с плохо очерченными краями является подозрительным на рецидив опухоли после БПР или передней резекции.
з) Список использованной литературы:
Beliard A, Prudhomme М. Ileal reservoir with ileo-anal anastomosis: long-term complications.) Vise Surg. 2010; 147: el37-44.
Bertelsen CA, Andreasen AH, Jmrgensen T, Harling H, Danish Colorectal Cancer Group. Anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer: risk factors. Colorectal Dis. 2010;12:37-43.
Broder JC, Tkacz JN, Anderson SW, Soto JA, Gupta A. Ileal pouch-anal anastomosis surgery: imaging and intervention for post-operative complications. Radiographics. 2010;30:221-33.
DuBrow RA, David CL, Curley SA. Anastomotic leaks after low anterior resection for rectal carcinoma: evaluation with CT and barium enema. AJR Am J Roentgenol. 1995;165:567-71.
Ghahremani GG, Gore RM. CT diagnosis of postoperative abdominal complications. Radiol Clin North Am. 1989;27:787-804.
Gore RM, Berlin JW, Yaghmai V, Mehta U, Newmark GM, Ghahremani GG. CT diagnosis of postoperative abdominal complications. Semin Ultrasound CT MR. 2004;25:207-21.
Ho ML, Liu J, Narra V. Magnetic resonance imaging of rectal cancer. Clin Colon Rectal Surg. 2008;21:178-87.
Kelvin FM, Korobkin M, Heaston DK, Grant JP, Akwari O. The pelvis after surgery for rectal carcinoma: serial CT observations with emphasis on nonneoplastic features. AJR Am J Roentgenol. 1983;141:959-64.
Nicksa GA, Dring RV, Johnson KH, Sardella WV, Vignati PV, Cohen JL. Anastomotic leaks: what is the best diagnostic imaging study? Dis Colon Rectum. 2007;50:197-203.
Ogilvie JW, Ricciardi R. Complications of perineal surgery. Clin Colon Rectal Surg. 2009;22:51-9.
Schwartz SI, Brunicardi FC. Schwartz's principles of surgery. 9th ed.
New York: McGraw-Hill Medical Pub. Division; 2010. p. 1866. Scott RL, Pinstein ML. Diversion colitis demonstrated by double-contrast barium enema. AJR Am J Roentgenol. 1984;143:767-8. Weinstein S, Osei-Bonsu S, Aslam R, Yee J. Multidetector CT of the postoperative colon: review of normal appearances and common complications. Radiographics. 2013;33:515-32.
Wu H, Shen B. Pouchitis and pouch dysfunction. Med Clin North Am. 2010;94:75-92.
Zissin R, Gayer G. Postoperative anatomic and pathologic findings at CT following colonic resection. Semin Ultrasound CT MR. 2004;25:222-38.
