а) Определения:
• Метастазы в шейных лимфоузлах с локализацией первичного очага ниже ключиц
• Вирховский узел - метастазы в левом надключичном лимфоузле
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенные и/или некротизированные шейные лимфоузлы или их скопления у пациента со злокачественной опухолью
• Локализация:
о Чаще в нижней части шеи
о Чаще односторонний процесс
• Размер:
о Вариабельный размер лимфоузлов, чаще >1,5 см
о Возможно обнаружение скоплений мелких узлов
о Возможно формирование конгломератов более 5-6 см
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Двустороннее увеличение шейных лимфоузлов уровня. Кальцификатов нет, определяется солидное накопление контраста. На голове и шее первичного очага обнаружено не было. У пациента был диагностирован рак легкого.
(Справа) ПЭТ/КТ, коронарная проекция у пациентки с раком яичника. Единичный увеличенный надключичный лимфоузел, накапливающий ФДГ. Ранее пациентка уже проходила лечение по поводу метастазов в брюшной полости. Также на момент обследования у пациента уже были обнаружены метастазы в легких.
2. КТ при метастазах в лимфоузлы шеи:
• КТ без контрастирования:
о Кальцификаты при КТ характерны для метастазов аденокарциномы
• КТ с контрастированием:
о Округлый узел >1,5 см или скопление узлов
о Обычно узлы сгруппированы в нижней части шеи, чаще слева
о Однородное или неоднородное накопление контраста
о Отличить узел от подключичной вены проще на коронарных срезах
3. МРТ при метастазах в лимфоузлы шеи:
• Т1ВИ:
о Интенсивность узлов обычно равна интенсивности мышц
• Т2ВИ:
о Умеренно гиперинтенсивный сигнал относительно мышц
• Т1ВИ с контрастированием:
о Обычно незначительное накопление контраста; кольцо накопления контраста при некрозе
4. УЗИ при метастазах в лимфоузлы шеи:
• Серошкальное УЗИ:
о Увеличенные округлые лимфоузлы, отсутствие эхогенных ворот, некроз лимфоузла
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастированием оптимально подходит для обследования пациента с пальпируемым образованием на шее
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. В надключичной области имеется крупный конгломерат лимфатических узлов. Отмечается выраженный некроз, инфильтрация лестничных и грудино-ключично-сосцевидных мышц. У пациента имелась неврологическая симптоматика, обусловленная инвазией плечевого сплетения. После проведения тонкоигольной биопсии был выставлен диагноз метастазов аденокарциномы толстого кишечника.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Множественные мелкие лимфоузлы в нижней части шеи слева с метастазами рака молочной железы. Узлы неоднородные, многие имеют фокальные участки низкой плотности, характерные для некроза.
в) Дифференциальная диагностика метастазов в лимфоузлы шеи:
1. Реактивная аденопатия:
• Чаще вовлечены узлы надподъязычной области шеи
2. Саркоидоз лимфатических узлов:
• Чаще вовлечены нижние шейные лимфоузлы и лимфоузлы средостения
• Узлы могут быть кальцифицированными
3. Метастазы плоскоклеточного рака:
• Известный первичный очаг плоскоклеточного рака на голове или шее
• Метастазы обычно расположены на той же стороне, что и первичный очаг, в процесс вовлечены узлы II и III
4. Неходжкинская лимфома:
• Крупные лимфоузлы на всей поверхности шеи, обычно без некроза
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие нарушения:
о Первичный очаг чаще всего локализован в пищеводе, легких, молочных железах:
- Первичный очаг может быть неизвестен
2. Стадирование, классификация метастазов в лимфоузлы шеи:
• Поражение шейных лимфоузлов при локализации первичного очага ниже ключиц представляет собой отдаленные метастазы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Узел более 3 см = конгломерат лимфоузлов
• Лимфоузлы слева поражаются чаще, чем справа, вероятно из-за того, что грудной проток расположен слева
4. Микроскопия:
• Опухолевые клетки сначала располагаются в подкапсулярных синусах, затем распространяются в тело лимфоузла
• Участок, не накапливающий контраст при КТ/МРТ, обычно соответствует области некроза или скоплению опухолевых клеток
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Новообразование в нижней части шеи у пациента со злокачественной опухолью
2. Эпидемиология:
о Системные метастазы встречаются реже, чем метастазы плоскоклеточного рака головы и шеи
3. Течение и прогноз:
• Диссеминированность заболевания говорит о неблагоприятном прогнозе
4. Лечение:
• Возможно проведение селективной шейной лимфодиссекции
• Большинству пациентов проводится химиотерапия
• При системном поражении лучевая терапия применяется реже
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• При обследовании пациента с образованием на шее первичный очаг сначала нужно искать на голове и шее
• В область исследования нужно включать грудную клетку, для обнаружения первичного очага в пищеводе, легких или других органах
• Если метастаз расположен ниже подъязычной кости, можно подозревать системные метастазы
• При наличии кальцификатов следует думать о раке щитовидной железе или системных метастазах аденокарциномы
ж) Список использованной литературы:
1. Giridharan W et al: Lymph node metastases in the lower neck. Clin Otolaryngol. 28(3):221-6, 2003
2. Ahuja A et al: An overview of neck node sonography. Invest Radiol. 37(6):333-42, 2002
