МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ брюшной полости при меланоме

а) Определение:
• Разнообразные метастатические поражения при диагностированной или не выявленной злокачественной меланоме

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Уникальная предрасположенность к метастазированию нетипичной локализации: (желчный пузырь, тонкая кишка, селезенка, подкожная клетчатка и др.):
- Может давать метастазы любой локализации или только нетипичные
- Отдаленные метастазы зависят от местоположения первичной опухоли:
Меланома нижних конечностей часто метастазирует в органы таза
Меланома глаза чаще всего метастазирует в печень
о Наиболее часто метастазы локализуются в: коже, лимфатических узлах (75%), легких (70%), печени (58%), ЦНС (54%), ЖКТ (40%)
о В брюшной полости поражаются чаще всего: печень и тонкая кишка

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о ПЭТ/КТ («от головы до пяток»), диагностическое КТ-обследование всего тела с контрастным усилением

КТ, МРТ, УЗИ брюшной полости при меланоме
(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением определяется объемное образование, интенсивно накапливающее контраст, неоднородной, дольчатой структуры в левом надпочечнике у пациента с меланомой, пролеченного десять лет назад. Путем биопсии было установлено, что данное образование является метастатической меланомой.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастом выявлено несколько отдельно лежащих объемных образований неоднородной, дольчатой структуры, расположенных в околопочечных тканях у пациента с меланомой. Метастазы меланомы имеют уникальную предрасположенность к поражению околопочечных тканей.

3. КТ брюшной полости при меланоме:

• Лимфатические узлы:
о Первично поражаются обычно регионарные лимфоузлы, затем происходит дальнейшее распространение опухоли лимфогенным путем:
- Необходимо уделять особое внимание исследованию лимфатических узлов, расположенных недалеко от основной опухоли
- Внутрибрюшные лимфатические узлы поражаются в 30% случаев
о Вторично измененные лимфоузлы могут увеличиваться и изменять свой внешний вид (повышение степени контрастного усиления, отсутствие ворот «жировой» плотности, неровные края):
- Пораженные лимфоузлы увеличены в размерах, в их структуре могут быть кровоизлияния
- Редко в лимфоузлах может выявляться центральный некроз с периферическим «кольцом» контрастного усиления

• Печень:
о Наиболее часто поражаемый внутренний орган:
- В частности, при меланоме глаза. Метастазы меланомы данной локализации могут возникать спустя годы после установления диагноза первичной опухоли
о Единичное или множественные поражения различного размера ± обызвествления:
- Могут интенсивно усиливаться в артериальную фазу
- Большая часть (86%) поражений выглядят гиподенсными в портально-венозную фазу

• Желудочно-кишечный тракт:
о Может поражаться любой отдел ЖКТ, но чаще всего -тонкая кишка (75% случаев)
о Может проявляться в виде единичного или множественных поражений, часто с центральным некрозом и изъязвлением
о Может приводить к аневризматическому расширению просвета кишки
о Метастазы меланомы в ЖКТ могут становиться причиной тонкокишечной инвагинации
о «Мягкая» опухоль обычно не вызывает обструкцию

• Поражение брыжейки:
о Единичный или множественные узлы различного размера, помутнение брюшины/сальника с наличием узловых изменений, асцит
о При неизвестном первичном заболевании меланому необходимо включать в дифференциально-диагностический ряд при обнаружении крупного единичного объемного мягкотканного образования брюшины

• Желчный пузырь:
о Меланома очень часто метастазирует в желчный пузырь
о Маленький, плоский узел субэпителиальной локализации постепенно развивается в отдельное полиповидное объемное образование

• Поджелудочная железа:
о Перипанкреатические узлы могут быть ошибочно приняты за объемное образование поджелудочной железы
о Единичный или множественные узлы, усиливающиеся при КТ с контрастным усилением
о Могут выглядеть гиперваскулярными в артериальную фазу и симулировать нейроэндокринную опухоль

• Селезенка:
о Меланома — частый источник метастазов в селезенке
о Множественные, четко не отграниченные, гиподенсные поражения или «кистозные» изменения с четко очерченными контурами (обычно содержащие также солидный компонент)

• Почки:
о Уникальная предрасположенность к околопочечным тканям:
- Большое изолированное объемное образование в околопочечном пространстве должно наводить на мысль о меланоме
- Могут поражаться почки, мочевой пузырь или собирающая система (почек)
о Единичное или множественные поражения различного размера, которые могут выглядеть солидными либо «кистозными» (но никогда не выглядят как простая киста)

• Надпочечники:
о Вторичные поражения надпочечников при меланоме неотличимы от метастазов других опухолей на изображениях:
- Обычно гиподенсные, дольчатые, неоднородные по структуре
о Может возникать надпочечниковая недостаточность (болезнь Адиссона) в результате деструкции железы

КТ, МРТ, УЗИ брюшной полости при меланоме
(Слева) На КТ с контрастным усилением в корональной плоскости определяется усиливающееся при контрастировании объемное образование в мочевом пузыре. Обратите внимание также на гиперденсную зону в уретре, накопившую контраст. Все эти изменения являются проявлениями метастатической меланомы. Поражение мочевого пузыря неотличимо от первичной опухоли без анамнеза заболевания.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением выявлено накапливающее контраст объемное образование в желчном пузыре. В анамнезе - меланома, и это поражение медленно увеличивается в размерах с течением времени. Меланома - самая частая причина метастазов в желчном пузыре.

4. МРТ брюшной полости при меланоме:
• Т1-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от печени (из-за содержания меланина):
- Практически уникальный признак метастазов меланомы
- Беспигментная меланома может давать гилоинтенсивный сигнал на Т1
- Гиперинтенсивный на Т1-ВИ сигнал могут давать метастазы других опухолей, содержащие жир или кровоизлияния
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от печени: аналогично метастазам других опухолей
• Т1-ВИ с контрастным усилением:
о Могут быть признаки повышенного накопления контраста в артериальную фазу
о Большинство метастазов заметны лучше всего в портально-венозную фазу

5. УЗИ брюшной полости при меланоме:

• Метастазы в печени:
о Единичные либо множественные гипоэхогенные поражения различного размера

• Метастазы в желчном пузыре:
о Единичные или множественные объемные образования, прикрепляющиеся к стенке широким основанием; «классические» метастазы гиперэхогенны, однако чаще встречаются гипоэхогенные
о Гиперваскуляризация при цветном доплеровском картировании

6. Рентгеноскопия:
• Верхние отделы ЖКТ:
о Единичный/множественные четко отграниченные дефекты наполнения в стенке желудка или кишки:
- Поражения в виде «бычьего глаза» или «мишени» (с вдавлением в центре): объемное образование со скоплением бария в центре
о Метастазы могут проявляться как подслизистые узлы, полиповидное образование или внутрипросветный узел на ножке о Обычно вызывают сужение просвета, но могут быть причиной аневризматического расширения, не отличимого от такового при лимфоме

7. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ:
о Повышение накопления ФДГ в местах локализации меланомы
о Точность выше, чем при КТ или ПЭТ в отдельности:
- При ПЭТ часто выявляются метастазы нетипичной локализации, которые трудно определить на КТ
- Используется для контроля рецидивов
• Лимфосцинтиграфия:
о Внутрикожная инъекция (возле опухоли) наноколлоида, меченного технецием - 99m
о Позволяет составить «карту» дренажной системы лимфы, на которую можно ориентироваться во время операции

КТ, МРТ, УЗИ брюшной полости при меланоме
(Слева) На аксиальной МР томограмме (Т1-ВИ) визуализируются множественные метастазы, дающие характерный гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, обусловленный высоким содержанием меланина в них. В похожих случаях, метастазы, содержащие жир или кровь, также могут выглядеть гиперинтенсивными на Т1-ВИ.
(Справа) В верхних отделах ЖКТ определяются «классические» поражения в виде «бычьего глаза», представляющие собой мелкие внутристеночные объемные образования с изъязвлением в центре. Лимфома и саркома Капоши также могут проявляться схожими изменениями.

в) Дифференциальная диагностика брюшной полости при меланоме:

1. Лейкемия и лимфома:
• Могут давать распространенную лимфаденопатию
• Поражение кишечника может быть таким же, как при меланоме: поражение в виде «бычьего глаза» и аневризматическое расширение просвета

2. Метастазы других первичных опухолей:
• Метастазы меланомы могут быть похожи на другие гиперваскулярные метастазы: гепатоцеллюлярная карцинома, нейроэндокринная опухоль, карциноид, почечноклеточный рак

3. Первичные злокачественные новообразования ЖКТ:
• Могут проявляться циркулярным сужением, но аневризматическое расширение просвета нехарактерно
• Могут вызывать обструкцию кишечника (нетипично для меланомы)

4. Саркома Капоши:
• Распространенная лимфаденопатия с множественными узловыми поражениями печени или кишечника (часто в виде «мишени»)
• Может проявляться как меланома, но наиболее часто встречается у пациентов со СПИДом и поражением кожи/слизистых

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Развивается из меланоцитов (формирующихся их клеток нервного гребня во время эмбриогенеза)
о В большинстве случаев меланомы возникают из доброкачественных невусов кожи:
- Могут возникать в глазах и в слизистых оболочках других органов
- Первичная опухоль не определяется приблизительно в 3% случаев, когда изначально выявляются только метастазы
о Воздействие ультрафиолетовых лучей - самый важный фактор, обусловливающий развитие опухоли
• Генетические изменения:
о Множественные мутации генов, в т.ч. CDKN2A/p16, обусловливают около 40% семейных случаев меланомы

2. Стадирование, градация и классификация меланомы:

• Клиническое стадирование:
о I: локализованная меланома, нет метастазов (78%)
о II: поражение регионарных лимфоузлов (18%)
о III: отдаленные метастазы (4%)

• Стадирование по Бреслау (Breslow):
о Тонкая: глубина <0,75 мм (в 46% случаев метастазирует)
о Средняя: глубина 0,76-3,99 мм (метастазирует в 50%)
о Толстая: глубина >4 мм (в 84% приводит к метастазам)

• Классификация TNM:
о Т1: <1 мм глубиной; Т2: 1-2 мм глубиной; Т3: 2-4 мм глубиной; Т4: больше 4 мм глубиной
о N0: нет поражения лимфатических узлов; N1: один пораженный лимфоузел; N2: два или три пораженных лимфоузла; N3> 4 пораженных лимфоузла
о М0: нет метастазов; М1: отдаленные метастазы
о Стадия I: Т1 или Т2а, N0M0; стадия II: T2b-T4b, N0M0; стадия III: N1-N3; стадия IV: отдаленные метастазы (М1)

д) Клинические особенности:

1. Проявления меланомы брюшной полости:
• Наиболее частые признаки/симптомы
о Отсутствие симптоматики или легкая боль в животе
о Тошнота, рвота, отсутствие аппетита при поражении ЖКТ
- Особенно при инвагинации или обструкции

2. Демография:
• Возраст:
о Риск возрастает с возрастом
о Третье наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание у молодых взрослых
• Пол:
о Немного чаще у мужчин, у них также выше уровень смертности
• Эпидемиология:
о Меланома составляет 1 % всех опухолей у взрослых О Риск возникновения меланомы в течение жизни реализуется у одного из 75 человек в США
о Количество случаев заболевания меланомой увеличивается в последние несколько десятилетий:
- В т. ч. из-за лучшего выявления и ↑ уровня УФ-облучения

3. Течение и прогноз:
• Частота метастазирования соотносится с глубиной проникновения первичной опухоли в дерму
• Пятилетняя выживаемость соотносится со стадией опухоли:
о Клинические стадии: I (80%), II (45%) и III (15%)
о Стадии TNM: I (>90%), II (45-47%), III (27-70%), IV «20%)
• Осложнения: перфорация кишки и инвагинация

4. Лечение меланомы брюшной полости:
• Удаление первичной опухоли и «сторожевых» лимфоузлов с целью стадирования (и лечения, если нет метастазирования):
о Возможно удаление метастатических опухолей кишечника, дающих симптоматику
о Резекция пораженного лимфоузла или других метастазов может благоприятно повлиять на выживаемость
• Комбинированная химиотерапия (дакарбазин, цисплатин, винбластин, кармустин. тамоксифен)
• Возрастающая роль иммунотерапии: большие дозы интерлей-кина-2 (ИЛ-2), препарат моноклональных антител к антигену CTLA-4 (ипилимумаб) или к PD-1 (пембролизуаб)

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо исследовать желчный пузырь, мышцы, мягкие ткани, кишечник на предмет выявления метастазов меланомы
• Меланома глаза часто может метастазировать в печень

ж) Список использованной литературы:
1. Baker JJ et al: Routine restaging PET/CT and detection of initial recurrence in sentinel lymph node positive stage III melanoma. Am J Surg. 207(4):549-54, 2014

- Также рекомендуем "Лучевые изменения брюшной полости при саркоме Капоши"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: