КТ, МРТ при метастазе плоскоклеточного рака в поднижнечелюстные лимфоузлы
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Метастазы плоскоклеточного рака (ПКР) в поднижнечелюстных (ПНЧ) лимфоузлах
2. Определение:
• Метастазы в лимфоузлах уровня I из первичного очага плоскоклеточного рака на голове или шее
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Крупные (более 1,5 см), аномально округлые или некротизированные по центру узлы
• Локализация:
о Уровни IА и IB:
- Уровень IA: между передними брюшками двубрюшных мышц
- Уровень IB: спереди и латеральнее от заднего края под-нижнечелюстной железы
• Размер:
о В случае плоскоклеточного рака головы и шеи злокачественными нужно считать узлы размером более 1,5 см:
- Центральный узловой некроз считается признаком малигнизации независимо от размера узла
• Морфология:
о Круглая форма + нарушение структуры ворот: Подозрение на малигнизацию
о Неровные края, накапливающие контраст и распространяющиеся в окружающие ткани, являются признаком внекапсулярного роста
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент с плоскоклеточным раком нижней губы. Виден один измененный узел (центр низкой плотности) поднижнечелютного пространства. Узел расположен латеральнее переднего брюшка двубрюшной мышцы (уровень IB).
(Справа) КТ с КУ, аксиальный срез в над-подъязычной области шеи. Увеличенный, округлый, накапливающий контраст лимфоузел уровня IB. Левая поднижнечелюстная железа увеличена, накапливает контраст. Ее проток расширен. Опухоль передней части дна полости рта вызывала сдавливание поднижнечелюстного протока.
2. КТ при метастазе плоскоклеточного рака в поднижнечелюстные лимфоузлы:
• КТ с КУ:
о Накапливающий контраст узел уровней IA или IB > 1,5 см ± центральный некроз
о Неровные, накапливающие контраст края с инвазивным ростом - внекапсулярное распространение
о Высокая вероятность поражения лимфоузлов у пациентов с раком полости рта (особенно языка), даже если клинически выставляется N0
3. МРТ при метастазе плоскоклеточного рака в поднижнечелюстные лимфоузлы:
• Т1ВИ с КУ:
о Накапливающий контраст узел уровней IA или IB > 1,5 см ± центральный участок пониженного сигнала
4. УЗИ при метастазе плоскоклеточного рака в поднижнечелюстные лимфоузлы:
• Серошкальное УЗИ:
о Округлый узел с нарушением эхогенности ворот О Основное ограничение - недоступность некоторых узлов осмотру (например, заглоточных)
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о ФДГ: локальные участки повышенного захвата в области лимфоузлов говорят о малигнизации:
- Точнее, чем МРТ/КТ выявляет метастазы в лимфоузлах, если клинически предполагается стадия N0
(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция, пациент с ПКР дна полости рта и множественными увеличенными лимфоузлами уровня IB. Некоторые из них накапливают контраст, но не все являются злокачественными по КТ-критериям. Два лимфоузла соответствуют критериям злокачественности: один справа (> 1,5 см), другой слева (центральный участок пониженной плотности).
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Крупный кистозный лимфоузел уровня IB у пациента с плоскоклеточным раком боковой поверхности языка. Края лимфоузла неотличимы от окружающих тканей, что говорит о внекапсулярном распространении. Поднижнечелюстная железа окружена опухолью.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Гнойный лимфаденит:
• Ослабленный или лихорадящий пациент
• Участок жидкостной плотности в центре узлов
• Может выглядеть как плоскоклеточный рак
2. Неходжкинская лимфома:
• Множественные крупные лимфоузлы без некроза
• Первичный очаг отсутствует
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лимфогенное распространение опухолевых клеток
о Наиболее часто в поднижнечелюстные узлы метастазируют опухоли следующих локализаций:
- Все участки полости рта
- Передние отделы лица, кожа, губы
- Рак ротоглотки и гортаноглотки может давать метастазы в поднижнечелюстные узлы на стадии N2 (1 или более пораженных узлов на уровнях II—IV уже присутствуют)
2. Микроскопия:
• Метастазы сначала обнаруживаются в подкапсульном синусе → распространяются через узел
• Плоскоклеточная дифференцировка, часто с кератинизацией
• Некроз, отек, опухолевые клетки обусловливают низкую плотность узла при КТ с контрастированием
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Безболезненное плотное образование шеи:
- Может быть спаяно с нижней челюстью и окружающими тканями
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще после 40 лет
3. Течение и прогноз:
• Метастазы в лимфоузлах — основной прогностический фактор при плоскоклеточном раке головы и шеи:
о Наличие одного пораженного лимфоузла ухудшает прогноз на 50%
о Метастазы в лимфоузлах с обеих сторон ухудшают прогноз на 75%
о Внекапсулярный рост ухудшает прогноз на 50%:
- Риск рецидива возрастает в 10 раз
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Размер узла(> 1,5 см) и негомогенность паренхимы - основные признаки злокачественности
ж) Список использованной литературы:
1. Furukawa М et al: The prevalence of lymph node metastases in clinically N0 necks with oral cavity squamous cell carcinoma: is CT good enough for nodal staging? Acta Radiol. 55(5):570-8, 2014
2. Ahuja AT et al: Ultrasound of malignant cervical lymph nodes. Cancer Imaging. 8:48-56, 2008
3. King AD et al: Necrosis in metastatic neck nodes: diagnostic accuracy of CT, MR imaging, and US. Radiology. 230(3):720-6, 2004
