Методика гистеросальпингографии (ГСГ), селективной сальпингографии: реканализация и окклюзия маточных труб
а) Определение:
• Гистеросальпингография (ГСГ): введение контраста через цервикальный канал в полость матки под контролем флюороскопии/методов визуализации:
о При отсутствии патологии видна заполненная полость матки
о Также должны быть видны заполненные фаллопиевы трубы (ФТ):
- Трубная проходимость подтверждается в случае, если контраст разливается через трубы в брюшную полость
о Чувствительность и специфичность метода для выявления патологии:
- Двустороння трубная патология: 46% и 95%
- Патология одной из труб: 53% и 87%
• Селективная сальпингография: направленная селективная катетеризация устья фаллопиевой трубы:
о Введение контраста через катетер в процессе визуализации
- Обеспечивает полное контрастирование фаллопиевых туб
• Анатомия фаллопиевых труб:
о Четыре трубных отдела:
- Интерстициальный (интрамуральный)
- Перешеек
- Ампулярный
- Воронка
о Маточно-трубное соустье расположено на переходе интрамурального отдела в перешеек фаллопиевой трубы:
- Самая узкая часть фаллопиевой трубы О Средний диаметр трубы: 0,8-2,0 мм:
- Увеличивается по направлению к яичнику
о Средняя длина трубы: 11 см (в интервале 7-1 б см)
• Реканализация фаллопиевых труб (РФТ): пассаж через окклюзированные фаллопиевы трубы с помощью проводника и/или катетера с целью восстановления проходимости трубы:
о Патология фаллопиевых труб занимает до 35% среди причин бесплодия; по различным причинам:
- Инфекция (хламидии)
- В послеоперационном периоде
- Аденосальпингит:
Воспаление перешеечного отдела; характеризуется узловатыми уплотнениями, вызывающими обструкцию
- Перитубальные спайки
о Окклюзия проксимального участка трубы часто вызвана слизистой пробкой/воспалительным детритом; также може быть вызвана спазмом:
- Затрагивает интерстициальный отдел/маточно-трубное соустье
- Достаточно хорошо отвечает на реканализацию
о Менее благоприятная ситуация с дистальными окклюзиями:
- Чаще всего происходит из-за рубцевания/фиброза
• Закрытие фаллопиевых труб: установка механического окклюзирующего устройства в фаллопиевы трубы:
о Разновидность двусторонней трубной стерилизации:
- Гистероскопический трансцервикальный доступ к фаллопиевым трубам
- Установка Essure устройства (Conceptus; Mountain View, СА) в фаллопиевы трубы:
Комбинированная (снаружи никелевая/изнутри из нержавеющий стали) стальная спираль, вызывающая разрастание ткани; перекрывает фаллопиевы трубы
В течение первых трех месяцев спираль недостаточно эффективна
В течение этого срока требуются дополнительные методы контроля рождаемости
б) Перед процедурой:
1. Назначения:
• Селективная сальпингография:
о Позволяет дифференцировать спазм и истинную трубную непроходимость
о Недостаточное заполнение фаллопиевых труб контрастом по результатам ГСГ
• Реканализация фаллопиевых труб:
о Продолжающаяся непроходимость фаллопиевых труб после селективной сальпингографии
• Закрытие фаллопиевых труб:
о Профилактика нежелательной беременности
о Медицинские противопоказания к беременности
2. Противопоказания:
• Селективная сальпингография:
о Активная инфекция
• Реканализация фаллопиевых труб:
о Активная инфекция
• Закрытие маточных труб:
о Желание сохранить фертильность
о Беременность; недавняя или давняя инфекция
о Противопоказания к системе Essure:
- Предшествующая перевязка труб
- Прерывание беременности/рождение ребенка менее чем за 6 месяцев до установки
- Иммуносупрессия
- Меноррагия /метроррагия неясной этиологии
- Аллергия на никель
3. Перед началом процедуры:
• Что необходимо проверить:
о Тщательная клиническое и физикальное обследование
о Аллергии
о Отрицательно значение уровня β-субъединицы ХГЧ в моче (в день процедуры)
о Селективная сальпингография: повторноизучитьснимки/анатомию
о Реканализация фаллопиевых туб: непроходимость фаллопиевых труб должна быть документально подтверждена
о Закрытие фаллопиевых труб: выбор верного срока для проведения процедуры:
- Выполняется в фолликулярную фазу менструального цикла (на 7-14 день)
• Препараты:
о Премедикация: кеторолак (30 мг)
о Антибактериальная профилактика
о Седация с сохранением сознания во время процедуры
о Парацервикальная блокада
• Необходимое оборудование:
о Гинекологическое зеркало
о Трансцервикальный доступ через катетер/устройсгво для гистероскопии (возможны вариации):
- Thurmond-Rdsch Гистерокат (Cook Medical; Bloomington, IN)
- 9-Fr интродьюсер для полости матки
- 12-Fr трансцервикальный катетер с баллоном.
о Система Essure
- Система доставки наружным диаметром 4,3 Fr
- Устанавливается через рабочий порт катетера 5 Fr
о Катетеры для селективной катетеризации фаллопиевых труб:
- 4 Fr катетер с кончиком, загнутым под углом
- 5 Fr катетер Kumpe
о Катетер для катетеризации фаллопиевых труб
- Система для катетеризации фаллопиевых труб Thurmond-Rosch (Cook Medical; Bloomington, IN)
в) Процедура:
1. Положение пациентки/локализация:
• Пациентка в положении для литотомии
2. Подготовка инструментария:
• Развести контраст до 30%
(Слева) Патология фаллопиевых труб достигает 35% среди случаев бесплодия с различными причинами трубной непроходимости. На рисунке показаны патологические изменения левой фаллопиевой трубы, вызванные сальпингитом, причиной которого являются хламидии.
(Справа) Исходно ситуация оценивается с помощью гистеросальпингогра-фии (ГСГ). После осуществления доступа через цервикальный канал, вводится контрастное вещество и получают снимки. В данном случае наблюдается двусторонняя окклюзия фаллопиевых труб в области устья.
(Слева) Углообразный кончик катетера установлен в устье правой трубы, выполнена и проведена селективная сальпингография, при которой визуализированы проходимые маточные трубы. Нередко проксимальной окклюзии, которая определялась на предыдущей ГСГ, больше нет (отмечается у 40% пациенток).
(Справа) Углообразный катетер установлен в левый угол, введенный контраст не заполнил фаллопиеву трубу, что говорит об окклюзии.
(Слева) После канюлирования устья трубы проводник 0,018 дюймов продвинут в интерстициальный отдел в попытке удалить закупоривающий детрит. В дистальных отделах окклюзия реканализировалась в меньшей степени.
(Справа) Сальпингограмма левой трубы после контрастирования через проводник: визуализируется проходимая маточная труба со свободным прохождением контраста в брюшную полость. Это высоко результативная реканализация, но вероятность оплодотворения, к сожалению, намного ниже и составляет около 30%.
3. Этапы процедуры:
• Канюляция цервикального канала:
о Обработать антисептическим раствором наружные половые органы и перинеальную область
о Ввести зеркало; визуализировать шейку
о Установить оклюзионный катетер 9-12 Fr и зафиксировать его с помощью крючка, наружного цервикального отсоса или эндоваскулярного/маточного баллона.
о Установить диагностический катетер 5 Fr: ввести контраст для контрастирования полости матки
• Селективная сальпингография:
о Установить катетер 4-5 Fr через проводник 0,035 дюймов
о Мягко ввести контрастное вещество
о Выполнить катетеризацию контрлатеральной фаллопиевой трубы
• Реканализация фаллопиевой трубы:
о Заостренный катетер 3 Fr провести через проводник 0,014-0,018 дюймов
о Продвинуть катетер/проводник через участок обструкции о Продолжающаяся обструкция:
- Пройти участок с помощью катетера с гибким кончиком (типа Floopy-tip) диаметром 0,014-0,018 дюймов/гидрофильного интродьюсера 0,035 дюймов
- Применить тракцию за шейку для выпрямления матки
• Закрытие фаллопиевых труб:
о Получить снимки с помощью ГСГ обеих фаллопиевых труб
о Установить устройство сначала к наиболее проблемной стороне; необходимо прекратить процедуру если билатеральная установка невозможна
о Разместить рабочий порт 5 Fr в устье трубы
о Продвинуть устройство через рабочий порт в фаллопиеву трубу до тех пор, пока третья рентгенконтрастная метка не окажется на уровне устья трубы
о Раскрыть спираль Essure
о Выполнить контрлатеральную установку спирали
(Слева) На рисунке показана установленная трансцервикальная канюля, через которую проведена система доставки Essure диаметром 4,3 Fr. Устье левой трубы селективно канюлированно и устройство установлено таким образом, что оно будет захватывать маточно-трубное соустье после того, как будет раскрыто.
(Справа) На рисунке показана установленная в нужном месте раскрытая Essure система. Комбинированная (снаружи никелевая/изнутри из нержавеющей стали) стальная спираль, вызывающая разрастание ткани, перекрывает маточную трубу через три месяца.
(Слева) Частично заполненная полость матки на гистеросальпингограмме, полученной через три месяца после двусторонней установки Essure: удовлетворительное расположение обеих устройств. Каждое устройство имеет четыре рентгеноконтрастных отметки для оценки правильности установки.
(Справа) Увеличенное изображение левого маточного угла, косая проекция: визуализируется третья рентгеноконтрастная метка устройства в устье трубы, в нужном положении. Устройство стимулирует разрастание ткани, приводящее к постоянной трубной окклюзии.
(Слева) Гистеросальпингограмма через три месяца после билатеральной установки Essure в целях трубной окклюзии оба устройства установлены в нужном месте, но контраст проходит вдоль спиралей в проксимальные отделы каждой трубы. Это говорит о неполной трубной окклюзии, т.к. контраст вообще не должен проходить через участки спирали.
(Справа) Трансвагинальное УЗИ матки: полость матки и билатерально установленные Essure. Кончик правого устройства размещен правильно, немного продолжается к углу. Левое устройство в неправильном положении-кончик продолжается в полость матки.
4. Результаты и заключение:
• Селективная сальпингография:
о Селективная катетеризация трубы: технически успешна в 90% случаев
о Контрастирование нормальной трубы в 20-30% с распространением контраста в брюшную полость
• Реканализация фаллопиевых труб:
о Улучшает диагноз в 90% случаев
о Восстановление трубной проходимости в 40% случаев
• Закрытие фаллопиевых труб:
о Критерии ГСГ для классификации степеней установки спирали и закрытия трубы (оценивается через три месяца после установки):
- Степень I:
Произошла экспульсия спирали или более чем 50% внутреннего отрезка спирали в полости матки
Труба окклюзирована в области угла
- Степень II:
Менее 50% внутреннего отрезка спирали в полости матки или проксимальный конец спирали менее чем на 30 мм в трубе в области устья
Контраст в трубе, не проходит через спираль
- Степень III:
Проксимальный конец спирали в трубе более чем на 30 мм от устья или спираль в брюшной полости
Контраст проходит через спираль или в брюшной полости
- Установка спирали должна быть до степени II и закрытие трубы должно быть I или II степени для стерильности
(Слева) Гистеросальпингограмма с минимальным контрастированием, через три месяца после процедуры закрытия маточных труб: определяется, что кончик левой Essure-системы продолжается в полость матки, в то время как правое устройство уста новлено оптимально. В полости матки должно находиться менее 50% длины внутренней спирали.
(Справа) Визуализация с тугим заполнением полости матки у этой же пациентки: помимо неправильного положения левого Essure-устройства, видно, что контраст заполняет обе фаллопиевы трубы, что говорит об их проходимости, несмотря на то, что процедура была выполнена три месяцами тому назад.
(Слева) Прицельная рентгенограмма: левое Essure-устройство установлено дистально в фаллопиеву трубу, проксимальная отметка находится дальше угла матки. Контраст заполняет трубы и проходите брюшную полость, что говорит о проходимости труб.
(Справа) Прицельная рентгенограмма: визуализируется хорошо установленное правое Es-sure-устройство, заполнение фаллопиевых труб отсутствует. Слева устройство не определяется, труба проходима, контраст свободно проходит в брюшную полость. Левое устройство вероятно было установлен неправильно, и произошло его изгнание.
(Слева) Гистеросальпингограмма с минимальным заполнением полости, три месяца после установки Essure: визуализируется левой устройство, проходящее через стенку матки, а не через фаллопиеву трубу (контраст проходи через угол). Правое устройство установлено хорошо.
(Справа) Гистеросальпингограм ма с тугим заполнением полости, три месяца после установки Essure: визуализируется проходимая левая труба. В процессе процедуры закрытия левой маточной трубы, Essure-устройство было ошибочно проведено в участок эндометрия вместо маточного угла.
г) После процедуры:
1. Ожидаемые исходы:
• Реканализация фаллопиевых труб:
о Процедура успешна в 71-92% случаев
о Беременность происходит в течение шести месяцев после реканализации
• Закрытие маточных труб:
о Уровень эффективности использования Essure для предотвращения беременности: 99,8%
о После установки возможны влагалищные кровянистые выделения, спазмы мышц таза.
2. Визуализация после процедуры:
• Реканализация фаллопиевых труб:
о Повторить ГСГ пациенткам с невынашиванием беременности
• Закрытие маточных труб:
о Отслеживать в течение трех месяцев с помощью гистеросальпингограммы
д) Исходы. Осложнения:
• Ближайшее/появившееся в процессе процедуры осложнение (-я):
о Перфорация трубы: в 2% случаев:
- Часто происходит проникновение проводника в подслизистый слой
о Интравазация контраста:
- Может произойти при неправильной установке катетера
о Инфекция (очень редко):
- Перитонит: встречается менее чем в 1 % случаев
- Пиосальпинкс, эндометрит
• Отсроченное осложнение (-я):
о Внематочная (эктопическая) беременность:
- Трубные беременности регистрируются в 3% случаев у женщин после реканализации маточных труб
- Риск после реканализации маточных труб высокий, но меньше чем после микрохирургических трубных вмешательств
• Другие осложнения:
о Радиационное воздействие:
- Яичниковое воздействие около 1 рад (10 мГр)
- Выполнять процедуры в фолликулярную фазу овуляторного цикла для того, чтобы быть уверенным в отсутствии беременности у пациентки
е) Список использованной литературы:
1. Allahbadia GN et al: Fallopian tube recanalization: lessons learnt and future challenges. Womens Health (Lond Engl). 6(4):531 —48, quiz 548-9, 2010
2. McSwain H et al: Fallopian tube occlusion, an alternative to tubal ligation. Tech Vase Interv Radiol. 9( 1 ):24—9, 2006
3. Maubon AJ et al: Interventional radiology in female infertility: technique and role. Eur Radiol. 1 1(5):771-8, 2001
4. Thurmond AS et al: A review of selective salpingography and fallopian tube catheterization. Radiographics. 20(6): 1759—68, 2000
5. Thurmond AS et al: Tubal obstruction after ligation reversal surgery: results of catheter recanalization. Radiology. 210(3):747—50, 1999
6. Lang EK: The efficacy of transcervical recanalization of obstructed postoperative fallopian tubes. Eur Radiol. 8(3):461-5, 1998
7. Lang EK et al: Recanalization of obstructed fallopian tube by selective salpingography and transvaginal bougie dilatation: outcome and cost analysis. Fertil Steril. 66(2) :210—5, 1996
8. Thompson KA et al: Transcervical fallopian tube catheterization and recanalization for proximal tubal obstruction. Fertil Steril. 61 (2):243—7, 1994
9. Thurmond AS: Selective salpingography and fallopian tube recanalization. AJR Am J Roentgenol. 156(1):33-8, 1991
