• Печень - самая большая железа и самый большой внутренний орган (средний вес: 1500 грамм):
о Функции:
- Метаболизирует все питательные вещества (кроме жиров), абсорбированные в ЖКТ; поступающие через воротную вену
- Запасает гликоген, выделяет желчь
о Взаимоотношения:
- Передняя и верхняя поверхности гладкие и выпуклые
- К задней и нижней поверхностям прилежат толстая кишка, желудок, правая почка, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена (НПВ), желчный пузырь.
о Покрыта брюшиной, за исключением ямки желчного пузыря, ворот и участка диафрагмальной поверхности:
- Участок, не покрытый брюшиной: задневерхняя поверхность печени, прилежащая к диафрагме
- Ворота печени: воротная вена,печеночная артерия и общий желчный проток располагаются в печеночно-двенадцатиперстной связке
о Серповидная связка: идет от печени к передней брюшной стенке:
- Делит поддиафрагмальное пространство на левую и правую области (между печенью и диафрагмой)
- Лежит в плоскости, делящей латеральный и медиальный сегменты левой доли печени
- Несет в себе круглую связку печени (ligamentum teres), фиброзный остаток пупочной вены
о Венозная связка: остаток венозного протока:
- Отделяет хвостатую долю печени от левой доли
Гладкая передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке. Как правило, при физикальном исследовании пальпируется только передний/нижний край печени. Печень покрыта брюшиной, за исключением ложа желчного пузыря, ворот печени и участка задней поверхности. Утолщения брюшины образуют различные связки, прикрепляющие печень к диафрагме и брюшной стенке, включая серповидную связку, нижний край которой содержит круглую связку и облитерированный остаток умбилиальной вены.
На этом рисунке печень перевернута, похожим образом ее видит хирург при ретракции печени кверху. К структурам ворот печени относятся: воротная вена (голубой), печеночная артерия (красный), желчные протоки (зеленый). Висцеральная поверхность печени плотно покрыта брюшиной. Участок, не покрытый брюшиной, не всегда легко доступен.
Печень прикрепляется к задней брюшной стенке и диафрагме с помощью левой и правой треугольных и венечной связок. Серповидная связка прикрепляет печень к передней брюшной стенке. Участок, не покрытый брюшиной, находится в непосредственном контакте с правым надпочечником, почкой и нижней половой веной (НПВ).
Вид на печень сзади показывает места прикрепления связок. Хотя эти связки и могут служить для фиксации печени в определенном положении, для этого вполне достаточно одного лишь внутрибрюшного давления, о чем свидетельствуют ортотопические трансплантации печени, после которых печень сохраняет свое положение без смещения, несмотря на утрату связочного аппарата. Венечная связка печени образована складкой диафрагмальной брюшины, боковые выступающие части которой образуют правую и левую треугольные связки. Серповидная связка разделяет медиальные и латеральные сегменты левой доли.
Этот рисунок подчеркивает, что ветвление воротных вен, печеночных артерий и желчных протоков на каждом уровне происходит совместно, составляя «портальную триаду». Каждый сегмент печени снабжен ветвями этих сосудов. С другой стороны, ветви печеночной вены лежат между сегментами и переплетаются с портальными триадами, но никогда не проходят параллельно им.
• Анатомия сосудов (уникальное двойное кровоснабжение):
о Воротная вена:
- Несет питательные вещества от кишечника и гормоны поджелудочной железы к печени, а также кислород (кровь содержит на 40% больше кислорода по сравнению с системной венозной кровью)
- 75-80% поступающей в печень крови
о Общая печеночная артерия:
- Несет 20-25% крови
- Паренхима печени менее зависима от артериального кровоснабжения, чем желчные протоки
- Обычно отходит от чревного ствола
- Нередко встречаются варианты, включая отхождение артерий от верхней брыжеечной артерии
о Печеночные вены:
- Обычно их три (правая, средняя и левая)
- Множество вариантов и добавочных вен
- Собирают кровь от печени и приносят ее в НПВ в месте слияния печеночных вен несколько ниже диафрагмы и места впадения НПВ в правое предсердие
о Портальная триада:
- На всех уровнях деления и при любых размерах, ветви печеночной артерии, воротной вены и желчные протоки идут вместе
- Кровь попадает в печеночные синусы из дольковых ветвей печеночной артерии и воротной вены → гепатоциты (детоксикация крови и продукция желчи) → желчь собирается в протоки, кровь-в центральные вены → печеночные вены
• Сегментарное строение печени:
о Восемь сегментов печени:
- Каждый снабжается ветвями печеночной артерии и воротной вены второго или третьего порядка
- Каждый имеет собственный желчный проток (внутрипеченочный) и выносящую ветвь печеночной вены
о Хвостатая доля = 1-ый сегмент:
- Имеет независимую портальную триаду и венозный отток в НПВ
о Левая доля:
- Верхний латеральный = 2-ой сегмент
- Нижний латеральный = 3-ий сегмент
- Верхний медиальный = 4А сегмент
- Нижний медиальный = 4Б сегмент
о Правая доля:
- Нижний передний = 5-ый сегмент
- Нижний задний = б-ой сегмент
- Верхний задний = 7-ой сегмент
- Верхний передний = 8-ой сегмент
На первом из двух рисунков показано сегментарное строение печени в несколько идеализированном виде. Сегменты нумеруются по часовой стрелке, начиная с хвостатой доли (сегмент 1), которую не видно на фронтальном изображении. Серповидная связка разделяет латеральные (сегменты 2 и 3) и медиальные (сегменты 4А и 4Б) сегменты левой доли. Горизонтальная плоскость, проведенная по ходу правой и левой ветвей воротной вены, разделяет верхние и нижние сегменты. Косая вертикальная плоскость, проведенная через среднюю печеночную вену, ямку желчного пузыря и НПВ, разделяет правую и левую доли.
Вид на печень снизу: хвостатая доля расположена на задней поверхности и прилежит к НПВ, венозной связке и воротам печени. С этого ракурса плоскость, проведенная через НПВ и желчный пузырь, приблизительно разделяет левую и правую доли.
Видео урок сегментарное строение печени на схеме
б) Лучевая анатомия печени:
1. Внутреннее строение:
• Капсула:
о Хорошо определяется гиперэхогенная глиссонова капсула, очерчивающая границу печени
• Левая доля:
о Включает в себя 2, 3, 4А и 4Б сегменты
о Продольный срез:
- Треугольная форма
- Закругленный верхний край
- Острый нижний край
о Поперечный срез:
- Клиновидная форма, сужающаяся слева
о Паренхима печени имеет среднюю эхогенность и выглядит серой с равномерным губчатым рисунком с включениями сосудов
• Правая доля:
о Включает в себя 5, 6, 7 и 8 сегменты
о Эхогенность паренхимы как и у левой доли печени
о Сегменты правой доли имеют в основе такую же форму, несмотря на то, что правая доля обычно больше, чем левая
• Хвостатая доля:
о Продольный срез:
- Структура миндалевидной формы кзади от левой доли о Поперечный срез:
- Выглядит как вырост правой доли
• Ветви воротной вены:
о Имеют более толстые гиперэхогенные стенки, чем печеночные вены; у портальных вен фиброзно-мышечные стенки
о Коэффициент отражения зависит также от угла исследования; портальные вены на более косом срезе могут иметь менее очевидные стенки
о Можно проследить их ход в обратном направлении до воротной вены
о Нормальный портальный кровоток при цветовой допплерографии -гепатопетальный; при портальной гипертензии кровоток может отсутствовать или отмечается обратный кровоток
о Нормальная скорость движения крови 13-55 см/с
о Портальная пульсовая волна имеет волнистый вид из-за влияния сердечной деятельности и дыхания
о Ветви отходят в поперечной плоскости
о Анатомия ветвей воротной вены вариабельна
• Печеночные вены:
о Выглядят как анэхогенные структуры в печеночной паренхиме без гиперэхогенных стенок: большие синусы стойкой стенкой или без нее
о Ветви укрупняются и их можно проследить до НПВ
о Кровоток имеет характер трехфазной волны:
- Результат передачи пульсации правого желудочка по венам:
1-я волна: сокращение желудочка
2-я волна: систола (трикуспидальный клапан смещается к верхушке)
3-я волна: диастола
о Правая печеночная вена:
- Идет во фронтальной плоскости между правой и левой долями печени
о Средняя печеночная вена:
- Лежит в сагиттальной или парасагиттальной плоскости между правой и левой долями печени
о Левая печеночная вена:
- Идет между медиальными и латеральными сегментами левой доли печени
- Нередко удвоена
о Одна из трех основных печеночных вен может отсутствовать:
- Правая печеночная вена отсутствует в 6% случаев
- Реже отсутствуют левая или средняя печеночная вена
• Печеночные артерии:
о Для кровотока характерно низкое сопротивление с длительным непрерывном потоком в течение всей диастолы:
- Нормальная скорость 30-70 см/с
- Индекс сопротивления колеблется от 0,5 до 0,8, возрастая после приема пищи
о Общая печеночная артерия обычно отходит от чревного ствола
о Классическая конфигурация: 72%:
- Чревный ствол → общая печеночная артерия → гастродуоденальная артерия и собственная печеночная артерия → последняя делится на правую и левую печеночные артерии
о Варианты строения:
- Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии (ВБА) (вариант развития общей печеночной артерии): 4%
- Правая печеночная артерия отходит от ВБА (вариант развития правой печеночной артерии): 11 %
- Левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (вариант развития левой печеночной артерии): 10%
• Желчные протоки:
о В норме периферические внутрипеченочные желчные протоки слишком малы для визуализации
о В норме правый и левый печеночные протоки имеют толщину несколько миллиметров и обычно видны
о В норме общий желчный проток:
- Лучше всего визуализируется его проксимальная часть, немного каудальнее ворот печени: менее 5 мм
- Дистальная часть общего желчного протока в типичных случаях имеет толщину <6-7 мм
- По мере старения происходит генерализованная потеря тканями эластичности, что к преклонному возрасту приводит к увеличению диаметра общего желчного протока: <8 мм.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез левой доли печени с центром на уровне серповидной связки и поджелудочной железы.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез левой доли печени.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез левой доли печени с центром на уровне левой печеночной вены.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез левой доли печени, центрированный по левой ветви воротной вены.
Поперечный цветовой доплеровский ультразвуковой срез левой доли печени с центром на уровне левой ветви воротной вены. Кровоток в левой ветви воротной вены направлен к датчику, что указывает на гепатопетальный и, следовательно, нормальный характер кровотока.
Нормальный для портальных вен вид спектрограммы левой ветви воротной вены на этом поперечном ультразвуковом срезе с допплеровским окном указывает на монофазный характер кровотока, направленный к датчику, с умеренно волнообразным типом пульсации, отражающим цикл работы сердца.
Поперечный серошкальный ультразвуковой срез печени с левой долей печени в центре. Здесь видно, как правая, средняя и левая печеночные вены сливаются внутрипеченочно и впадают в НПВ.
Поперечный цветовой ультразвуковой срез с допплеровским окном, центрированный на месте слияния печеночных вен. Ток крови направлен от датчика в сторону НПВ.
Спектрограмма левой печеночной вены возле впадения в НПВ имеет характерный вид трехфазной волны, отражающей цикл сокращений сердца.
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе левой доли печени ее сечение имеет треугольную форму. Над диафрагмой частично визуализируется сердце.
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе левой доли печени на уровне аорты видно, что аорта лежит кзади от печени, а также что чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия отходят от аорты.
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе левой доли печени визуализируются сечения левой печеночной вены и левой ветви воротной вены.
На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе на уровне слияния печеночных вен видно, как правая, средняя и левая печеночные вены впадают в НПВ на задней поверхности печени.
На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе печени, полученном непосредственно под слиянием печеночных вен, визуализируются НПВ и более периферические участки правой и левой печеночных вен.
На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени с правой ветвью воротной вены в центре видна задняя ветвь правой ветви воротной вены, которая обычно направлена в сторону отдатчика.
На поперечном ультразвуковом срезе правой доли печени с цветовым допплеровским окном видно, что правая и средняя печеночные вены идут в сторону от датчика и направляются в сторону НПВ.
Спектрограмма правой печеночной вены имеет типичный трехфазный вид с A, 5 и D волнами, отражающими передачу соответствующих фаз работы сердца на печеночные вены.
Спектрограмма средней печеночной вены имеет типичный трехфазный вид с A,S и D волнами, отражающими передачу на печеночные вены соответствующих фаз работы сердца.
в) Особенности УЗИ печени:
1. Рекомендации по УЗИ:
• Датчик:
о Наиболее подходящим является 2,5-5 МГц конвексный датчик
о Высокочастотный линейный датчик (например, 7-9 МГц) полезен при оценке капсулы печени и ее поверхностных участков
• Левая доля:
о Как правило, наиболее подходящее акустическое окно-подреберье при полном вдохе
• Правая доля:
о Подреберное окно:
- Для визуализации правой доли под куполом диафрагмы полезен наклон краниально и вправо
- Иногда может быть закрыто кишечными газами
о Межреберное окно:
- Обычно позволяет лучше визуализировать паренхиму, без помех со стороны кишечных газов
- Правая доли сразу под диафрагмой может быть не видна, из-за затемнения от оснований легких
- Чтобы минимизировать затемнения от ребер необходимо наклонить датчик параллельно межреберному промежутку
2. Трудности УЗИ печени:
• Из-за различий в ветвлении сосудов и желчных протоков в печени (чаще всего), при лучевых исследованиях часто невозможно четко определить границы между сегментами печени
Продольный косой серошкальный ультразвуковой срез с центром на уровне воротной вены и его правой ветви.
На продольном косом ультразвуковом срезе с цветовым допплеровским окном с центром на уровне воротной вены и ее правой ветви видно, что кровоток в воротной вене направлен к печени (гепатопетальный).
На продольном косом ультразвуковом срезе со спектральной допплерографией воротной вены видно, что кровоток гепатопетальный, немного волнообразный, что связано с сердечным и дыхательным циклами.
Спектрограмма собственной печеночной артерии на продольном косом ультразвуком срезе имеет форму, типичную для низкого сопротивления, с резким подъемом и последующим плавным диастолическим снижением. В данном случае скорость кровотока в собственной печеночной артерии 44 см/с, что является нормой. При измерении скорости правильный подбор угла является ключом к получению точных данных.
На косом серошкальном ультразвуковом срезе печени с воротами печени в центре видно, что общий желчный проток лежит кпереди от правой печеночной артерии и воротной вены. Кзади от воротной вены визуализируется НПВ.
Косой ультразвуковой срез печени с цветовым допплеровским окном с воротами печени в центре. Видно, что общий желчный проток лежит кпереди от воротной вены, а правая печеночная артерия располагается между двумя этими структурами. Это типичное анатомическое строение этой области, однако могут встречаться анатомические варианты правой печеночной артерии, при которых она лежит кпереди от общего желчного протока.
Продольный серошкальный ультразвуковой срез правой доли печени с центром на уровне НПВ.
Продольный ультразвуковой срез с цветовым допплеровским окном на уровне НПВ.
Спектрограмма НПВ имеет типичный трехфазный вид c A,S и D волнами, отражающими передачу соответствующих фаз работы сердца на НПВ.
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени видно, что край печени расположен чуть выше нижнего края правой почки. В норме длина печени составляет <15-15,5 см. Обратите внимание, что паренхима печени в норме немного гиперэхогеннее по сравнению с нормальной почкой.
Поперечный ультразвуковой срез капсулы печени высокого разрешения. Как и в данном случае, обычно для этого используют более высокие частоты (7-9 МГц). Этим способом хорошо визуализируются небольшие узелки в капсуле или маленькие субкапсулярные очаги, которые иногда плохо видны при стандартной частоте (3-5 МГц). Обратите внимание, что стенки печеночных вен не видны, тогда как стенки портальных вен слегка гиперэхогенны.
На продольном косом ультразвуковом срезе визуализируется нормальный желчный пузырь с анэхогенной жидкостью внутри и нормальной толщиной стенок. Толщина стенки желчного пузыря должна измеряться на границе с печенью, и в норме составляет менее 3 мм. У этого пациента случайной находкой явилась складка в шейке желчного пузыря.
На продольном серошкальном ультразвуковом срезе правой доли печени видно, что край печени расположен чуть выше нижнего края правой почки. В норме длина печени составляет <15-15,5 см. Обратите внимание, что паренхима печени в норме немного гиперэхогеннее по сравнению с нормальной почкой.
Поперечный ультразвуковой срез капсулы печени высокого разрешения. Как и в данном случае, обычно для этого используют более высокие частоты (7-9 МГц). Этим способом хорошо визуализируются небольшие узелки в капсуле или маленькие субкапсулярные очаги, которые иногда плохо видны при стандартной частоте (3-5 МГц). Обратите внимание, что стенки печеночных вен не видны, тогда как стенки портальных вен слегка гиперэхогенны.
На продольном косом ультразвуковом срезе визуализируется нормальный желчный пузырь с анэхогенной жидкостью внутри и нормальной толщиной стенок. Толщина стенки желчного пузыря должна измеряться на границе с печенью, и в норме составляет менее 3 мм. У этого пациента случайной находкой явилась складка в шейке желчного пузыря.
г) Клинические особенности. Клиническое значение УЗИ печени:
• Ультразвуковое исследование печени часто является первым шагом при обследовании по поводу повышенного уровня ферментов печени:
о Диффузные заболевания печени, такие как жировой гепатоз, цирроз, гепатомегалия, гепатит и дилатация желчных протоков хорошо визуализируются с помощью ультразвука
о Для определения этиологии усиления функций печени полезны подтверждение проходимости воротной вены, а также определение характера пульсации печеночных вен и скорости тока в печеночных артериях
• Метастазы в печень выявляются весьма часто:
о Чаще всего при раке толстой кишки, поджелудочной железы и желудка:
- Система воротной вены обусловливает тот факт, что печень обычно является первым местом метастазирования этих опухолей
о Метастазы из других органов, не из ЖКТ (молочная железа, легкие и т. д.), обычно попадают в печень гематогенным путем
• Первичный гепатоцеллюлярный рак:
о Распространен во всем мире:
- К факторам риска относятся хронический вирусный гепатит В или С, алкогольный цирроз или неалкогольный жировой гепатоз
- УЗИ широко используется для скрининга и наблюдения за пациентами с риском развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), как правило, раз в полгода.
д) Список использованной литературы:
1. Heller МТ et al: The role of ultrasonography in the evaluation of diffuse liver disease. Radiol Clin North Am. 52(6):1163-75, 2014
2. McNaughton DA et al: Doppler US of the liver made simple. Radiographics. 31 (1):161 -88, 201 1
3. Kruskal JB et al: Optimizing Doppler and color flow US: application to hepatic sonography. Radiographics. 24(3):657-75, 2004
