Диагностика TORCH-инфекции головного мозга по КТ, МРТ, УЗИ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• TORCH(S), (S)TORCH, врожденные инфекции, внутриутробные инфекции
2. Определение:
• Врожденные инфекции, вызванные трансплацентарной передачей патогенов:
о Токсоплазмоз: Toxoplasma gondii
о Краснуха: вирус краснухи
о Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ): наиболее распространенная TORCH-инфекция
о Герпес: вирус простого герпеса 2 (ВПГ-2)
о Прочее: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), лимфоцитарный хореоменингит (ЛХМ), сифилис
б) Визуализация:
1. Общие характеристики TORCH-инфекции головного мозга:
• Лучший диагностический критерий:
о Токсоплазмоз, ЦМВИ, ВИЧ и краснуха являются причиной кальцификации паренхимы (Са++)
о ЦМВИ является причиной возникновения перивентрикулярных кист, расщелин, шизэнцефали и дефектов миграции
о У новорожденных поражение мозговой ткани при ВПГ-инфекции имеет диффузный и мультифокальный характер, у взрослых поражаются лобная и височная доли
о Краснуха и ВПГ могут вызвать долевую деструкцию/энцефало-маляцию
о Сифилис вызывает базилярный менингит
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца с микроцефалией и вирусным лимфоцитарным хореоменингитом определяются рассеянные кальцификаты базальных ганглиев. Клинические и визуализационные признаки данного заболевания могут имитировать врожденную цитомегаловирусную инфекцию.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с псевдо-TORCH инфекцией определяется перивентрикулярная кальцификация и отложение кальция в базальных ганглиях. Псевдо-TORCH состояния являются аутосомно-рецессивными нарушениями, проявляющихся минерализацией и прогрессирующей демиелинизацией.
2. КТ признаки TORCH-инфекции головного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Цитомегаловирусная инфекция:
- 50% пациентов имеют паренхиматозные и/или перивентрикулярные Са++
- Очаговое понижение плотности белого вещества (БВ) ± кисты
- Миграционный дефекты, кортикальные расщелины, шизэнцефалия
- Расширение желудочков, потеря объема вещества головного мозга, гипоплазия мозжечка
о Токсоплазмоз:
- Паренхиматозные и перивентрикулярные кальцификаты обычно имеют менее распространенный и рассеянный характер, чем при ЦМВИ
о Вирус простого герпеса:
- Протяженные области пониженной плотности ± гиперденс-ные очаги кровоизлияний
о ВИЧ:
- Сочетание потери объема головного мозга, субкортикальных кальцификатов и кальцификатов в структуре базальных ганглиев
• КТ с контрастированием:
о Поражения с менингеальными воспалительными компонентами (сифилис, ВПГ) могут характеризоваться накоплением контраста
3. МРТ признаки TORCH-инфекции головного мозга:
• Т1-ВИ:
о Цитомегаловирус:
- Перивентрикулярные субэпендимальные очаги гиперинтенсивного сигнала на Т1, соответствующие кальцификатам, гипоинтенсивный сигнал от БВ
о Вирус простого герпеса:
- Зоны геморрагических изменений могут иметь гиперинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Цитомегаловирусная инфекция:
- Аномалии развития коры (полимикрогирия, шизэнцефалия), дисплазия гиппокампа (вертикальная ориентация)
о Вирус простого герпеса:
- Стушеванная нормальная «темная кора» на Т2-ВИ, ограничение диффузии, ± очаги кровоизлияний
• FLAIR:
о Цитомегаловирусная инфекция:
- Очаговые, фрагментарные или сливные зоны повышения сигнала вследствие глиоза и демиелинизации
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивный сигнал вследствие кальцификации при ЦМВИ, токсоплазмозе и ВИЧ
о Участки «выцветания» изображения, соответствующие отложению продуктов распада крови, при ВПГ и краснухе
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Утолщение и контрастирование базальных мозговых оболочек при сифилисе
о Фрагментарное умеренно интенсивное контрастирование паренхимы при ВПГ
• МР-спектроскопия:
о Активные повреждения: ↑ пиков миоинозитола и возбуждающих аминокислот
о Хронические повреждения: ↓ пика N-ацетиласпартата (NAA)
4. УЗИ признаки TORCH-инфекции головного мозга:
• В-режим:
о Эхогенные, перивентрикулярные очаги кальцификации при ЦМВИ, токсоплазмозе
о «Ветвистое» эхо от базальных ганглиев и таламуса: «минерализующая васкулопатия»:
- Связана с ЦМВИ, токсоплазмозом, сифилисом, краснухой и трисомиями
о Перивентрикулярные псевдокисты и спайки в желудочках
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Нейросонография для неонатального скрининга
о МРТ головного мозга для комплексной оценки аномалий
• Советы по протоколу исследования:
о Т2* GRE и/или бесконтрастная КТ для обнаружения перивентрикулярных Са++ или кровоизлияния
(а) Перивентрикулярные гиперэхогенные очаги соответствуют кальцификатам, выявляемым при бесконтрастной КТ у данного пациента с врожденной ЦМВИ. С помощью УЗИ также можно обнаружить кисты, расщелины и шизэнцефалию — признаки, связанные с врожденной ЦМВИ.
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: при врожденной ЦМВИ определяется перивентрикулярные герминолитиче-ские кисты и обширное повышение интенсивности белого вещества, вследствие глиоза.
(а) MPT, Т2-ВИ, FSE, аксиальный срез: у ребенка с врожденной ЦМВИ определяется расширение сильвиевых цистерн, обусловленное перисильвиевой полимикрогирией. Сливные зоны повышения сигнала от перивентрикулярного белого вещества отражают глиоз и демиелинизацию.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с токсоплазмозом определяются множественные рассеянные церебральные кальцификаты. Обратите внимание на расширение желудочков и потерю объема полушарий головного мозга. Инфекционное поражение вызвано простейшим Toxoplasma gondii.
в) Дифференциальная диагностика TORCH-инфекции головного мозга:
2. Врожденный лимфоцитарный хореоменингит:
• Вызывает некротизирующий эпендимит → обструкция водопровода; макроцефалия (в 43% случаев), микроцефалия (в 13% случаев)
• При бесконтрастной КТ может имитировать признаки ЦМВИ
3. Псевдо-TORCH синдромы:
• Синдромы Берейтсера-Реардона, Айкарди-Гутьерес (плеоцитоз в спинномозговой жидкости [СМЖ], ↑ α-интерферона в СМЖ):
о Прогрессирующая демиелинизация большого мозга и мозжечка
о Кальцификация базальных ганглиев, ± перивентрикулярные кальцификаты
г) Патология:
1. Общие характеристики TORCH-инфекции головного мозга:
• Этиология:
о Цитомегаловирус:
- Повсеместно распространенный ДНК вирус семейства Herpesviridae
- Наиболее частая причина внутриутробной инфекции
- У матери имеется первичное или повторное инфицирование во время беременности
о Герпетический энцефалит:
- ВПГ-2
- Активная генитальная инфекция, передающаяся во время родов; трансплацентарная передача встречается реже
о Краснуха:
- Семейство вирусов Togaviridae; очень редкая инфекция в США
- Высокий риск выкидыша и врожденных дефектов плода при заражении матери в первом триместре
о Токсоплазмоз:
- Кошки являются окончательными хозяевами для протозойных паразитов
- 50% случаев заражения инфекцией токсоплазмоза в США происходят при употреблении зараженного мяса
- Активная инфекция во время беременности → врожденная инфекция в 20-50% случаев
о ВИЧ:
- Передается через трансцервикальный путь
- 30% беременностей у ВИЧ(+) женщин приводит к передаче инфекции, если не были приняты превентивные меры
о Сифилис:
- Вызывается спирохетозной бактерией Treponema pallidum
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Микроцефалия, шизэнцефалия, полимикрогирия при ЦМВИ
• Воспаление/деструкция при токсоплазмозе, краснухе, ВПГ
3. Микроскопия:
• При токсоплазмозе возможно обнаружение инкапсулированных паразитов
• Ишемический некроз при краснухе
• Микроглиальные узелки и цитомегалия при ЦМВИ
(а) MPT, ИКД, аксиальный срез: у новорожденного с острой инфекцией, судорогами и герпетическим сепсисом (ВПГ 2 типа) определяется распространенное снижение диффузии (гипоинтен-сивный сигнал) в перивентрику-лярном и субкортикальном белом веществе, а также коре головного мозга.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у младенца с врожденной краснухой и катарактой определяется атрофия полушарий головного мозга. Отмечается наложение костей черепа друг на друга, обусловленное потерей объема головного мозга. Обратите внимание на центральную кальцификацию базальных ганглиев.
д) Клиническая картина:
1. Проявления TORCH-инфекции головного мозга:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о ЦМВИ может проявляться при рождении (в 10% случаев) в виде микроцефалии, гепатоспленомегалии, петехиальной сыпи:
- В 55% случаев системных заболеваний имеет место повреждение центральной нервной системы (ЦНС)
о При рождении врожденный токсоплазмоз обычно имеет скрытый характер, проявляется в возрасте 2-3 месяцев:
- Лейкокория (хориоретинит)
о При заражении ребенка во время родов ВПГ-инфекция обычно проявляется на 3-15 день в виде судорог, вялости:
- При заражении ребенка внутриутробно (в 5% случаев) ВПГ обычно проявляется после рождения в виде гидроанэнцефалии и замедления роста
о ВИЧ обычно диагностируется на 6-12 месяцах жизни, когда проявляется задержка развития
о Краснуха проявляется в виде петехиальной сыпи, низкого веса при рождении и лейкокории (катаракты)
о Сифилис → задержка в развитии и повышенная возбудимость у новорожденных, боли в костях у младенцев
2. Демография TORCH-инфекции головного мозга:
• Эпидемиология:
о ЦМВИ является наиболее частой TORCH-инфекцией:
- В США заболеваемость 30000-40000 в год
о Сообщается, что внутриутробное инфицирование Т. gondii составляет 1-6 случав на 1000 родов
о ВПГ- вторая наиболее частая TORCH-инфекция:
- Заболеваемость один случай на 5000 родов
о Врожденная краснуха - очень редкое заболевание в США, что связано с программой вакцинации против данного вируса
о Распространенность врожденного сифилиса варьирует в зависимости от географического региона; максимальное число зарегистрированных случаев в Южной Африке
3. Течение и прогноз:
• Сроки инфекции во время беременности при токсоплазмозе, ЦМВИ коррелируют с тяжестью заболевания:
о Заражение на ранних сроках беременности характеризуется неблагоприятным прогнозом
• До 95% новорожденных с неврологическими симптомами ЦМВИ имеют большую тяжесть последствий со стороны неврологического развития
4. Лечение TORCH-инфекции головного мозга:
• Ганцикловир может быть полезен у ЦМВ-инфицированных младенцев
• При краснухе лечение отсутствует
• Антиретровирусная терапия во втором и третьем триместрах, а также во время родов может предотвратить передачу ВИЧ
• Пириметамин и сульфадиазин используются для неонатальнго лечения токсоплазмоза → более благоприятный исход по сравнению с нелечеными младенцами
• Лечение ацикловиром при ВПГ
• Лечение пенициллином при всех формах сифилиса
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Предполагайте TORCH-инфекции у новорожденных и младенцев с микроцефалией, аномалиями развития глаз и внутриутробной задержкой роста
2. Советы по интерпретации изображений:
• Следует предполагать врожденный ЦМВ-энцефалит при выявлении методами визуализации:
о Микроцефалии, полимикрогирии, перивентрикулярных кальцификатов и кист, кортикальных расщелин, поражения БВ и гипоплазии мозжечка
ж) Список литературы:
Bajaj М et al: Clinical and neuroimaging findings in neonatal herpes simplex virus infection. J Pediatr. 165(2):404—407.e1, 2014
Wilson MR et al: Diseases of the central nervous system caused by lymphocytic choriomeningitis virus and other arenaviruses. Handb Clin Neurol. 123:671-81, 2014
Anderson JL et al: Congenital Lymphocytic Choriomeningitis Virus: When to Consider the Diagnosis. J Child Neurol. 29(6):837-842, 2013
Nickerson JP et al: Neuroimaging of pediatric intracranial infection-part 2: TORCH, viral, fungal, and parasitic infections. J Neuroimaging. 22(2): e52-63, 2012
Parmar H et al: Pediatric intracranial infections. Neuroimaging Clin N Am. 22(4)707-25, 2012
Kulkarni AM et al: Fetal intracranial calcification: pseudo-TORCH phenotype and discussion of related phenotypes. Am J Med Genet A. 152A(4):930-7, 2010
Briggs ТА et al: Band-like intracranial calcification with simplified gyration and polymicrogyria: a distinct "pseudo-TORCH" phenotype. Am J Med Genet A. 146A( 24):3173—80, 2008
Sanchis A et al: Genetic syndromes mimic congenital infections. J Pediatr. 146(5)701-5, 2005
de Vries LS et al: The spectrum of cranial ultrasound and magnetic resonance imaging abnormalities in congenital cytomegalovirus infection. Neuropediatrics. 35(2): 113-9, 2004
Jones J et al: Congenital toxoplasmosis. Am Fam Physician. 67(10):2131-8, 2003
