3. Определение:
• Посттрансплантационное нарушение пролиферации В-клеток, Т-клеток или естественных клеток-киллеров, обычно связанное с инфицированием вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ)
• Также к данному заболеванию относятся опухоли, подобные лимфоме Ходжкина, если они возникают после трансплантации
б) Лучевые признаки посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни (ПТЛБ):
1. Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Единичные или множественные узелки или объемные образования в легких
о ± лимфаденопатия средостения и корней легких; ± участки консолидации легочной ткани
• Локализация:
о Локализация зависит от того, какой орган был трансплантирован (например, легкое, печень, кишка, почка)
- Поражение органов грудной клетки чаще всего возникает после трансплантации легкого > сочетанной трансплантации сердца и легкого > сердца > печени > почки
2. Рентгенография:
• Наиболее частое проявление — узелок (узелки) или объемное образование (образования):
о Единичный узелок или объемное образование в легких (50%):
- Контур ровный или неровный
- Размер от 3 мм до 5 см (в среднем 2-3 см)
- Редко содержат полости
- Вариабельные темпы роста, обычно медленное прогрессирование
о Множественные узелки или объемные образования в легких (50%):
- Характеристики аналогичны солитарным патологическим образованиям
- Распределение хаотичное, отсутствует предрасположенность к поражению какой-либо доли легкого
• Консолидация легочной ткани:
о Множественные участки консолидации легочной ткани (7-10% от пациентов с посттрансплантационной лимфопролиферативной болезнью после трансплантации легкого)
о Обычно субсегментарные
о Локализация перибронховаскулярная с визуализацией симптома «воздушной бронхограммы»
о Узелки и участки консолидации легочной ткани могут выявляться одновременно:
- Обычно посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь характеризуется либо наличием первичного узлового образования, либо наличием первичного участка консолидации легочной ткани
• Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов:
о Лимфаденопатия средостения и корней легких (10-50%)
- Обычно поражаются паратрахеальные, передние медиастинальные лимфатические узлы и лимфатические узлы аортопульмонального окна
- Размер: 1,0-7,5 см; в исследовании с участием 35 пациентов с внутригрудной посттрансплантационной лимфопролиферативной болезнью средний размер составил 2,0 см
- Редко (10%) выявляется крупное объемное образование, которое циркулярно охватывает сосуды средостения
о Вовлечение в опухолевый процесс бронх-ассоциированной лимфоидной ткани (BALT), сужение просвета дыхательных путей
• Сочетание узелков в легких или участков консолидации легочной ткани с лимфаденопатией позволяет заподозрить посттрансплантационную лимфопролиферативную болезнь
• Поражение плевры:
о Помимо других форм поражения органов грудной клетки, может обнаруживаться и плевральный выпот
(а) Пациент с посттрансплантационной лимфопролиферативной болезнью (ПТЛБ) после трансплантации печени. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются узелки в обоих легких и крупное объемное образование в нижней доле правого легкого
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируются множественные узелки в обоих легких и крупное объемное образование нижней доли правого легкого. Следует отметить наличие небольшого правостороннего плеврального выпота. Наиболее частым проявлением посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни (ПТЛБ) при исследовании органов грудной клетки является наличие в легких единичных или множественных узелков и объемных образований.
3. КТ:
• КТ с контрастным усилением:
о Обнаружение узелков и лимфаденопатии, не выявленных при рентгенографии
о Узелки или объемные образования (самое частое проявление внутригрудной ПТЛБ):
- В редких случаях характеризуются центральными участками пониженной плотности и симптомом ореола
- Обычно расположены в перибронховаскулярных и субплевральных отделах легких
о Лимфаденопатия средостения (10-50% пациентов с внутригрудной ПТЛБ):
- Обычно связана с формированием либо узелков, либо объемных образований в легких
о Наличие изменений по типу «матового стекла», центрилобуляр-ных узелков и тонкостенных кист позволяет заподозрить лимфоцитарную интерстициальную пневмонию (ЛИП)
о Вовлечение в опухолевый процесс тимуса возникает редко, однако является относительно специфичным признаком ПТЛБ
о Утолщение перикарда или перикардиальный выпот (10%)
о Утолщение стенок пищевода
о Объемное образование в грудной стенке
4. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ:
о Облегчает выявление скрытого поражения экстралимфатических органов
о Более агрессивные формы ПТЛБ часто характеризуются более высоким уровнем поглощения ФДГ
5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ используется для оценки как патологических изменений в легких, так и протяженности лимфаденопатии
• Рекомендации по выбору протокола:
о КТ с контрастным усилением шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза: выявление распространенной формы заболевания, поражающей множество лимфатических узлов и экстралимфатических органов
о ПЭТ /КТ позволяет выявлять наличие скрытого заболевания
(а) При нативной КТ в обоих i легких определяются участки перибронхиальной консолидации легочной ткани, узловые уплотнения и небольшой плевральный выпот. Консолидация легочной ткани является нечастым проявлением ПТЛБ (10% от всех случаев).
(б) У пациента с посттрансплантационной лимфопролиферативной болезнью (ПТЛБ) при нативной КТ визуализируются объ емное образование нижней доли левого легкого и прилежащий к нему небольшой плевральный выпот. Наличие единичных узелков или объемных образований являются одним из наиболее частых проявлений посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни (ПТЛБ) при исследовании органов грудной клетки.
в) Дифференциальная диагностика посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни (ПТЛБ):
1. Пневмония грибковой этиологии:
• Симптомы инфекции
• Часто сопровождается плевральным выпотом
• По сравнению с ПТЛБ узелки имеют менее четкий контур и чаще содержат полости
• На ранних стадиях ангиоинвазивной аспергиллезной инфекции при КТ выявляется симптом ореола
2. Криптогенная организующаяся пневмония:
• У пациентов после трансплантации солидных органов часто поражаются периферические, перибронхиальные и базальные отделы легких, а после трансплантации стволовых клеток-верхние доли легких
• Участки консолидации легочной ткани округлой формы
• Часто выявляется симптом воздушной бронхограммы
• Высокая эффективность терапии стероидными препаратами
3. Рак легких:
• При КТ с контрастным усилением выявляется мягкотканное объемное образование, гетерогенно накапливающее контрастное вещество
• Может быть неотличим от посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни
• Для постановки диагноза часто требуется выполнить биопсию
4. Метастазы:
• Множественные узелки и объемные образования в обоих легких
• Лимфаденопатия средостения и корней легких
• Считается, что у пациентов после трансплантации повышен риск развития злокачественных новообразований вследствие долговременной иммуносупрессивной терапии
5. Диффузное альвеолярное кровотечение:
• Обширное затемнение паренхимы легкого, обычно не узлового характера
• Может сопровождаться гемофтизом и анемией
в) Патоморфология посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни (ПТЛБ):
1. Основные особенности:
• Этиология:
о Обычно связана с инфицированием вирусом Эпштейн-Барр (ВЭБ):
- Иммуносупрессивная терапия циклоспорином приводит к бесконтрольной пролиферации клеток, инфицированных ВЭБ
- Возможна моноклональная пролиферация и приобретение клетками злокачественного потенциала
- Почти 100% взрослого населения серопозитивны
- Вызывает инфекционный мононуклеоз у подростков и взрослых
- Основным фактором риска развития посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни является серопозитивная реакция на ВЭБ
- Риск развития посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни у серонегативного по ВЭБ реципиента, чей донор был серопозитивен, составляет 25-50%
• Считается, что посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь является промежуточной стадией между доброкачественной поликлональной гиперплазией лимфоидной ткани и лимфомой:
о Важно диагностировать данное заболевание до того, как оно трансформируется в агрессивную форму
• Экстралимфатическая посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь (2/3 пациентов):
о Голова и шея: кольцо Пирогова-Вальдейера (носоглотка, ротоглотка, миндалины)
о Утолщение стенок пищевода или кишки
о Спленомегалия
о Печень: изолированные объемные образования пониженной плотности (1 -4 см в диаметре) или диффузная инфильтрация
о Центральная нервная система: изолированные внутричерепные объемные образования
• Узловая посттрансплантационная лимфопролиферативная болезнь (1/3 пациентов):
о Лимфаденопатия: ретроперитонеальная, мезентериальная или подмышечная
2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Классификация посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни:
о Ранняя (реактивная гиперплазия)
о Полиморфная (поликлональная)
о Мономорфная (моноклональные В-кпетки или Т-клетки)
о Лимфома
3. Микроскопические особенности:
• Категории:
о Плазмоцитарная гиперплазия:
- Чаще всего встречается в ротоглотке или лимфатических узлах
- Обычно поликлональная
о Полиморфная В-клеточная гиперплазия и лимфома:
- Лимфатические узлы или экстралимфатические органы
- Обычно моноклональная
о Иммунобластная лимфома или множественная миелома:
- Распространенная форма заболевания
г) Клинические аспекты посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни (ПТЛБ):
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Симптомы зависят от органов, вовлеченных в опухолевый процесс
о Мононуклеозоподобный синдром (20%)
о Тонзиллит, синусит, средний отит
о Лимфаденопатия
• Другие симптомы:
о Симптомы отсутствуют: обнаруживают случайно при динамическом наблюдении
2. Демографические данные:
• Эпидемиология:
о Инцидентность зависит от типа трансплантации:
- Трансплантация комплекса внутренних органов (13-33%)
- Трансплантация кишки (7-11%)
- Трансплантация комплекса сердце-легкие (9,4%)
- Трансплантация легкого (2-8%)
- Трансплантация сердца, поджелудочной железы или печени (1-5%)
- Трансплантация стволовых клеток крови (В-клетки донора) или почек (< 1 %)
о Инцидентность коррелирует со степенью иммуносупрессии (т. е. чем выше степень иммуносупрессии, тем выше риск развития посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни)
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Чаще всего выявляется в течение одного года послетрансплантации (60%)
• В недавних исследованиях было показано, что интервал до развития посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни увеличивается (36-40 месяцев)
• В редких случаях заболевание выявляют через пять лет после трансплантации (< 10%)
• При отсутствии лечения характеризуется летальным исходом; уровень смертности 20%
• Неблагоприятные прогностические факторы
о Ранний дебют, симптомы инфекционного мононуклеоза, большой объем поражения, вовлечение в опухолевый процесс ЦНС, моноклональная форма опухоли, происхождение из Т-клеток (90% происходят из В-клеток)
4. Лечение:
• Ослабление иммуносупрессии (в особенности снижение дозы циклоспорина):
о При лечении посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни может развиться реакция отторжения трансплантата
о Может потребоваться повторная трансплантация
• Терапия ритуксимабом при невозможности ослабления иммуносупрессии:
о Моноклональные антитела против рецепторов В-клеток
• При агрессивной форме заболевания химиотерапия ±лучевая терапия или хирургическое вмешательство
д) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• У пациентов послетрансплантации при возникновении объемных образований в легких или консолидации легочной ткани следует заподозрить инфекцию, посттрансплантационную лимфопролиферативную болезнь или рак легких
е) Список литературы:
1. Carter BW et al: Multimodality imaging of cardiothoracic lymphoma. Eur J Radiol. 83(8)4470-82, 2014
2. Borhani AA et al: Imaging of posttransplantation lymphoproliferative disorder after solid organ transplantation. Radiographics. 29(4):981-1000; discussion 1000-2, 2009
