МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
Видео по лучевой диагностике
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Лучевая диагностика острого панкреатита

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Интерстициальный отечный панкреатит (interstitial edematous pancreatitis-IEP), панкреонекроз (necrotizing pancreatitis-NP)
• Острое скопление секрета поджелудочной железы (acute pancreatic fluid collection — APFC), ± инфекция
• Очаг острого некроза (acute necrotic collection - ANC), ± инфекция

2. Определения:
• Острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, сопровождающийся вариабельным поражением местных тканей и отдаленных органов и систем

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Увеличенная поджелудочная железа, перипанкреатическое скопление жидкости, отек и облитерация слоев жировой клетчатки
• Размеры:
о Очаговое или диффузное утолщение

2. УЗИ при остром панкреатите:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о При легком течении панкреатита УЗИ-симптоматика может быть не выражена или отсутствовать вовсе
о Увеличенная гипоэхогенная поджелудочная железа: интерстициальный отек
о Размытость контуров поджелудочной железы: отек железы и перипанкреатический экссудат
о Гетерогенность эхо-текстуры: интрапанкреатический некроз или кровоизлияние
о Абсцесс поджелудочной железы или очаги инфекционного поражения: с помощью УЗИ подтверждаются с трудом; толстостенные, чаще всего анэхогенные структуры, внутри которых определяются эхосигналы и детрит
о Конкременты желчного пузыря или желчных протоков
• Цветовая допплерография:
о Информативна при диагностике псевдоаневризм и воротно-селезеночного венозного тромбоза

УЗИ, КТ при остром панкреатите
(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости визуализируется гетерогенная гипоэхогенная поджелудочная железа, что соответствует картине интерстициального отечного панкреатита. Спереди от тела поджелудочной железы определяется ги-поэхогенная перипанкреатическая жидкость, соответствующая острому скоплению секрета поджелудочной железы.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется гетерогенная низкоконтрастная поджелудочная железа, что соответствует картине интерстициального отечного панкреатита. Тело поджелудочной железы окружено зоной перипанкреатического отека; кроме того, в области хвоста железы определяется скопление секрета поджелудочной железы.

3. КТ при остром панкреатите:
• Очаговое или диффузное увеличение поджелудочной железы, нечеткость ее контуров, инфильтрация перипанкреатической жировой клетчатки
• Гомогенное или слегка гетерогенное усиление контраста (интерстициальный отечный панкреатит); очаговые или диффузные участки отсутствия контрастирования (некроз)
• Осложнения:
о Перипанкреатические очаги (острые скопления секрета поджелудочной железы и очаги острого некроза) не имеют четко выраженной стенки <4 недель после начала заболевания
о Поздние очаги имеют четкую контрастную стенку: псевдокисты-на месте скоплений секрета поджелудочной железы; отграниченный некроз - на месте очагов острого некроза
о Псевдоаневризма: кистозное сосудистое образование, контрастируемое также, как и прилегающие кровеносные сосуды
о Тромбоз воротной/селезеночной вен: контрастирования тромбированных вен не происходит
о Инфекция: наличие газа, за исключением случаев толстокишечного свища и проведения инвазивных вмешательств

4. МРТ при остром панкреатите:
• Т2-ВИ с подавлением жира
о Очаги, зоны некроза: гиперинтенсивны
о Перипанкреатический отек, инфильтрация жидкости: гиперинтенсивны
• Т1-ВИ с контрастным усилением
о Контрастирование: гомогенное или слегка гетерогенное (интерстициальный отечный панкреатит) по сравнению с очаговыми или диффузными участками отсутствия контрастирования (некроз)
о Окклюзии сосудов: дефекты заполнения или отсутствие контрастирования сосудов
• МР холангиопанкреатография:
о Расширенный или неизмененный главный проток поджелудочной железы (main pancreatic duct-MPD)
о Конкременты желчного пузыря, холедохолитиаз: дефекты заполнения желчного пузыря или общего желчного протока

5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о УЗИ-оптимальный метод диагностики холелитиаза при остром панкреатите неясной этиологии
о КТ с контрастным усилением - наиболее информативный метод оценки распространенности воспаления, выявления некроза и осложнений в поздние фазы заболевания
о МРТ-наиболее информативный метод диагностики холедохолитиаза (МР холангиопанкреатография); также это исследование проводится пациентам, которым невозможно провести КТ с контрастным усилением

УЗИ, КТ при остром панкреатите
(Левый) На поперечном срединном УЗ срезе в ложе поджелудочной железы определяется гетерогенное скопление, содержащее нежидкостные фрагменты, что указывает на развитие некроза поджелудочной железы и перипанкреатических тканей.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на поперечной томограмме наблюдается полное отсутствие контрастирования тела и хвоста поджелудочной железы, что характерно для панкреонекроза. Также определяется пери панкреатическое скопление жидкости, содержащее нежидкостные фрагменты, это указывает на острый некроз перипанкреатических тканей и формирование очага острого некроза.

в) Дифференциальная диагностика острого панкреатита:

1. Инфильтративный рак поджелудочной железы:
• Гетерогенное гипоэхогенное образование неправильной формы
• Резкая обструкция и расширение протока поджелудочной железы
• Метастазы в регионарных лимфоузлах: лимфоузлы ворот селезенки и ворот печени
• Инвазия в соседние органы: двенадцатиперстную кишку, желудок, печень, брыжейку

2. Лимфома и метастазы:
• Узловатая массивная поджелудочная железа, увеличенная вследствие инфильтрации
• Забрюшинная лимфаденопатия
• Перипанкреатический инфильтрат (облитерация жировых прослоек)

3. Аутоиммунный панкреатит:
• Очаговое или диффузное увеличение в размерах
• Сужение протока поджелудочной железы
• Отсутствие кальцинатов или скоплений жидкости

4. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки:
• При пенетрации язвы может развиться инфильтрация переднего параренального пространства, симулирующая панкреатит
• <50% случаев выявляются признаки экстралюминального газа или скопления контрастного вещества
• Может вызывать поражение головки поджелудочной железы

5. «Шоковая» поджелудочная железа:
• Инфильтрация перипанкреатической и брыжеечной жировой клетчатки после эпизода падения артериального давления (например при тупой травме)
• Сама поджелудочная железа выглядит неизмененной или диффузно увеличена в размерах

УЗИ, КТ при остром панкреатите
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется увеличенная гипоэхогенная поджелудочная железа, что характерно для острого панкреатита. Спереди от железы определяется скопление жидкости. Наличие и распространенность некроза оценить трудно.
(Правый) У того же пациента при КТ с контрастным усилением на поперечной томограмме большая часть поджелудочной железы не контрастируется, что указывает на развитие некроза; в хвосте железы определяется остаточная жизнеспособная ткань. Граница между передним краем поджелудочной железы и очагом острого некроза различима с трудом.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Алкоголь/конкременты желчных путей/метаболические нарушения/инфекция/травма/употребление наркотиков/эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
о Патогенез: развивается вследствие рефлюкса ферментов поджелудочной железы, желчи, содержимого двенадцатиперстной кишки и повышения давления в протоках:
- Блокада главного или терминального протока поджелудочной железы
- Отек, спазм; недостаточность сфинктера Одди
• Генетика:
о Наследственный панкреатит: аутосомно-доминантный, неполная пенетрантность
• Сопутствующая патология:
о Нарушения эмбриогенеза:
- Кольцевидная поджелудочная железа: нарушение миграции и слияния вентрального зачатка железы с дорсальным
- Разделенная поджелудочная железа (pancreas divisum): вентральный и дорсальный зачатки железы не слились; относительная обструкция малого сосочка

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение размеров железы, некроз, скопление жидкости

3. Микроскопия:
• Интерстициальный отечный панкреатит
о Отек, застой, лейкоцитарные инфильтраты
• Острый геморрагический панкреатит
о Деструкция ткани, некроз жировой клетчатки и кровоизлияния

д) Клинические особенности:

1. Проявления острого панкреатита:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Острое начало, боли в эпигастрии, обычно иррадиирующие в спину
о Болезненность, повышение температуры тела, тошнота, рвота
• Клинический профиль:
о Диагноз ставится на основании минимум двух из трех приведенных ниже признаков:
- Боли в животе, характерные для панкреатита
- Уровень липазы или амилазы >3 раза превышает норму
- При КТ с контрастным усилением, МРТ или УЗИ выявляются изменения, соответствующие острому панкреатиту
о Другие: гипергликемия, повышение активности лактатдеги-дрогеназы (lactate dehydrogenase-LDH), лейкоцитоз, гипо-кальциемия, снижение гематокрита, повышение азота мочевины крови (blood urea nitrogen-BUN)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у молодых и пациентов среднего возраста
• Пол:
о Мужчины > женщины

3. Течение и прогноз:
• Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита: ранняя фаза <1 недели, поздняя фаза > 1 недели:
о Ранняя фаза: тяжесть заболевания определяется исключительно клиническими параметрами (шкалы тяжести органной недостаточности APACHE II, Ranson, Marshall, синдром системной воспалительной реакции организма)
о Поздняя фаза: тяжесть состояния, кроме клинической картины, определяется результатами лучевых/морфологических исследований
• Клиническая: тяжесть определяется наличием органной недостаточности; три степени:
о Легкая: местные или системные осложнения отсутствуют, отсутствует органная недостаточность; обычно разрешается в раннюю фазу; летальные исходы очень редки
о Средней тяжести: транзиторная органная недостаточность (длительностью <48 часов); местные или системные осложнения; может разрешаться спонтанно; скопления жидкости и некроз могут потребовать длительного лечения
о Тяжелая: персистирующая органная недостаточность (длительностью >48 часов)
• Лучевые исследования: индекс тяжести по результатам КТ (СТ severity index-CTSI): балльная система оценки, основанная на распространенности некроза и выделяющая пять стадий (А-Е)
• Осложнения:
о Скопления секрета поджелудочной железы эволюционируют в псевдокисты, очаги острого некроза - в очаги отграниченного некроза (walled-off necrosis-WON); оба этих патологических образования могут инфицироваться
о ЖКТ: кровоизлияния, инфаркты, обструкция, кишечная непроходимость
о Желчные пути: механическая желтуха
о Сосудистые нарушения: псевдоаневризма, воротно-селезеночный венозный тромбоз, кровотечение
о Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (disseminated intravascular coagulation-DIC), шок, почечная недостаточность

4. Лечение острого панкреатита:
• Интерстициальный отечный панкреатит: консервативное лечение; голод (nothing by mouth — NPO); декомпрессия желудка через зонд; анальгетики, антибиотики
• Осложненный интерстициальный отечный панкреатит: инфицированные или вызывающие обструкцию скопления экссудата требуют дренирования (хирургическим, эндоскопическим или чрескожным путем)
• Панкреонекроз: необходимость вмешательства определяется индексом тяжести по результатам КТ; инфицированный очаг некроза требует дренирования (хирургического/через катетер)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите другую патологию, которая может вызывать «перипанкреатическую инфильтрацию»
2. Советы по интерпретации изображений:
• Массивная, неравномерно увеличенная поджелудочная железа в сочетании с облитерацией перипанкреатической жировой клетчатки, перипанкреатическими скоплениями жидкости и очагами некроза и формирующимися абсцессами

ж) Список использованной литературы:
1. Banks PA et al: Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62(1):102-11, 2013
2. Thoeni RF: The revised atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology. 262(3):751-64, 2012
3. O'Connor OJ et al: Imaging of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 197(2):W221-5, 2011
4. Balthazar EJ: Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 223(3):603-13, 2002

- Также рекомендуем "УЗИ при псевдокисте поджелудочной железы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: