а) Терминология:
1. Сокращения:
• Экстрамедуллярный гемопоэз (ЭМГ)
2. Определения:
• Эпидуральные ± паравертебральные очаги гемопоэза, развивающиеся в ответ на глубокую хроническую анемию
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Минимально накапливающие контраст изоинтенсивные интраили паравертебральные объемные образования на уровне грудного отдела позвоночника в сочетании с диффузным снижением интенсивности сигнала костного мозга
• Локализация:
о Среднегрудной > шейный, поясничный отдел:
- Эпидуральная, паравертебральная локализация
• Размеры:
о Мультисегментарное расположение
• Морфология:
о Четкие границы
о Гомогенное или дольчатое мягкотканное образование
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Двустороннее (а)симметричное расширение паравертебральной тени на рентгенограмме в прямой проекции
о ± увеличение костномозговых пространств ребер, ключиц
3. КТ при экстрамедуллярном гемопоэзе:
• Бесконтрастная КТ:
о Образования мягкотканной плотности
о Стеноз спинномозгового канала
о Смещение или сдавление спинного мозга
о ± увеличение костномозговых пространств ребер, ключиц
• КТ с КУ:
о Легкое контрастное усиление
• Костная КТ:
о Отсутствие костных эрозий или кальцинатов
4. МРТ при экстрамедуллярном гемопоэзе:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивность по отношению к спинному мозгу
• Т2-ВИ:
о Изо- или легкая гиперинтенсивность по отношению к спинному мозгу:
- Гипоинтенсивность сигнала может иметь место и быть следствием увеличения содержания железа в гемопоэтической ткани
• STIR:
о Изо- или гиперинтенсивность
• Т1-ВИ с КУ:
о Минимальное, легкое или умеренное КУ
• Различной степени объемное воздействие на спинной мозг:
о Сдавление спинного мозга чаще всего описывают при β-талассемии
о Может иметь место усиление интенсивности сигнала спинного мозга в Т2:
- Отек или миеломаляция
• Сдавление корешков спинного мозга
• Диффузная гипоинтенсивность Т1-сигнала костного мозга во всех режимах исследования
5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Неспецифическое гиподенсное эпидуральное объемное образование, деформирующее контур спинномозгового канала
о Увеличение размеров и прозрачности позвонков в 86% случаев (согласно данным одного исследования)
6. Радиоизотопные исследования:
• Сцинтиграфия с серным коллоидом, меченым технецием:
о Эпидуральные/паравертебральные очаги усиления захвата изотопа, соответствующие локализации очагов ЭМГ
7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные, аксиальные Т2-ВИ, Т2-ВИ, Т1 с КУ
(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ: фокусы экстрамедуллярного гемопоэза, отличающиеся в данном режиме промежуточной интенсивностью сигнала, распространяющиеся со стороны тела позвонка в эпидуральное пространство и расположенные вдоль ребер. Патогенез включает проникновение пролиферирующих стволовых клеток костного мозга через кортикальные пластинки тел позвонков и ребер в поднадкостничную область, чему способствует создаваемое в полости грудной клетки отрицательное давление.
(Справа) Сагиттальный срез, FS T1-ВИ с КУ: паравертебральные очаги экстрамедуллярного гемопоэза, характеризующиеся диффузным гомогенным контрастным усилением.
1. Эпидуральные/паравертебральные метастазы:
• Распространение процесса со стороны смежных костных структур:
о Обычно изменена задняя покровная пластинка тела позвонка:
- Высокая ИС в STIR
о Компрессионные переломы
• Изолированные очаги в эпидуральном пространстве или паравертебральных тканях встречаются редко
• Обычно всегда имеет место умеренное контрастное усиление
2. Эпидуральная лимфома позвоночника:
• Изоинтенсивна спинному мозгу в Т1
о Изо- или гиперинтенсивность в Т2
• Интенсивное гомогенное КУ гадолинием
• ± поражение смежного позвонка
• ± диффузная гипоинтенсивность костного мозга
3. Паравертебральная флегмона/абсцесс:
• Сочетание с пиогенным спондилитом
о Деструктивные изменения смежных позвонков
• Гиперинтенсивность в STIR
о Особенно в области жидкостных элементов
• Диффузное (флегмона) или периферическое (абсцесс) контрастное усиление
4. Опухоль оболочек периферических нервов:
• Нередко одноуровневая локализация
• Множественные нейрофибромы при нейрофиброматозе 1 типа
• Изоинтенсивность спинному мозгу в Т1, усиление ИС в Т2
• Ярко выраженное контрастное усиление
• Расширение невральных отверстий
5. Эпидуральная гематома:
• Нередко гиперинтенсивна в Т1
• Изо- или гипоинтенсивна в Т2
• ± КУ гадолинием
• Внезапное развитие симптоматики
(Слева) Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: расширение костномозговых пространств ключиц и ребер с обеих сторон. Также видны признаки расширения паравертебральной мягкотканной тени.
(Справа) Аксиальный КТ-срез: на уровне нижнегрудного отдела позвоночника видны паравертебральные объемные образования, также отмечается расширение костномозговых пространств позвонков и ребер. В данном случае это очаги экстрамедуллярного гемопоэза и гиперплазия костного мозга у пациента с тяжелой анемией.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Эктопические очаги гемопоэза являются ответом организма на длительно существующую хроническую анемию:
- Промежуточная β-талассемия: наиболее частая причина:
Не зависит от трансфузий эритроцитарной массы ввиду включения компенсаторных механизмов со стороны костного мозга
- Серповидноклеточная анемия
- Истинная полицитемия
- Миелофиброз с миелоидной метаплазией
о Продолжаются споры относительно возможного источника формирования очагов экстрамедуллярного гемопоэза:
- Стимуляция эмбриональных плюрипотентных гемопоэтических стволовых клеток в эпидуральном пространстве
- Прямое проникновение гемопоэтических клеток из позвонков в эпидуральное пространство
- Фетальные гемопоэтические возможности твердой мозговой оболочки
- Феномен эмболии
• Сочетанные изменения:
о Увеличение костномозговых пространств в ребрах
о Мелкие инфаркты селезенки у пациентов с серповидноклеточной анемией:
- Спленомегалия при талассемии
о Гемоторакс при паравертебральном ЭМГ
о Лабораторные изменения: хроническая гемолитическая анемия с микроцитозом
• Компенсаторный механизм, включающийся в условиях хронической анемии, когда нормальное костномозговое кроветворение не обеспечивает потребность в форменных элементах крови
• Наиболее частые локализации ЭМГ: печень, селезенка, лимфоузлы:
о Нечастые локализации: забрюшинное пространство, почки, надпочечниковая область, паравертебральная область, тимус, молочные железы, потовые железы, плевра, простата, круглая связка матки
о Нетипичные локализации: периферические нервы и твердая мозговая оболочка головного мозга о Зоны фетального гемопоэза
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Четко ограниченное образование желтовато-розового цвета
3. Микроскопия:
• Микроскопическая картина напоминает обычный костный мозг:
о Три клеточных ростка:
- Клетки-предшественницы эритроидного и гранулоцитарного ростка, мегакариоциты
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ: изменение сигнала костного мозга и видны очаги ЭМГ в эпидуральном пространстве и в области смежных ребер. У пациентов старшей возрастной группы дифференциально-диагностический ряд при подобной МР-картине включает лимфому, миелому и метастатическое поражение.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: изоинтенсивные мягкотканные образования вдоль дорзального отдела эпидурального пространства. ИС костного мозга тел позвонков диффузно снижена, что связано с гиперплазией гемопоэтических элементов.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина экстрамедуллярного гемопоэза:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Бессимптомное течение
о Вертеброгенный ± корешковый болевой синдром
о Другие симптомы/признаки:
- Парапарез
- Чувствительные нарушения
- Нарушение походки
- Тазовые нарушения
- Снижение глубоких сухожильных рефлексов
- Анемия, панцитопения
• Особенности клинического течения:
о Сдавление спинного мозга у пациентов с эпидуральным ЭМГ следует подозревать у пациентов с хронической анемией и неврологической симптоматикой
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще во взрослом возрасте:
- 3-4 десятилетия жизни
• Этническая предрасположенность:
о Некоторые гемоглобинопатии чаще диагностируются в определенных этнических группах
- Серповидноклеточная анемия: афроамериканцы
- Талассемия: народности, проживающие вдоль восточного побережья Средиземного моря (греки, итальянцы, персы и т.д.)
о Миелопролиферативные заболевания: этническая предрасположенность отсутствует
• Эпидемиология:
о После печени и селезенки позвоночник является следующей наиболее частой локализацией ЭМГ:
- Позвоночный ЭМГ: 27% случаев внепеченочной и внеселезеночной локализации
- Интраспинальные очаги ЭМГ обнаруживаются у 11-15% пациентов с талассемией
3. Течение заболевания и прогноз:
• Благоприятный прогноз: регресс симптоматики через 3-7 дней после лучевой терапии:
о В целом прогноз в первую очередь определяется лежащими в основе заболеваниями: гемоглобинопатиями и миелопролиферативными заболеваниями
4. Лечение экстрамедуллярного гемопоэза:
• Внутривенное назначение глюкокортикостероидов:
о Снижение выраженности отека спинного мозга
• Лучевая терапия:
о Очаги экстрамедуллярного гемопоэза отличаются очень высокой чувствительностью к лучевой терапии
о Применяется в изолированном виде или в дополнение к хирургическому лечению
о Риск миелосупрессии:
- Может стимулировать дальнейшее прогрессирование ЭМГ
• Декомпрессивная ляминэктомия с резекцией очага:
о Показана в случаях грубой миелопатии
• Гемотрансфузии:
о При наличии противопоказаний к лучевой терапии или хирургическому лечению
о Очаги ЭМГ регрессируют после устранения причинного фактора - анемии
о Часты рецидивы
• Гидроксимочевина:
о Усиливает продукцию гемоглобина-F
о Может привести к миелосупрессии
• Агенты, индуцирующие синтез гемоглобина-F, которые позволяют купировать гемопоэтический криз
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• О спинальном ЭМГ следует думать при обнаружении изоинтенсивных эпидуральных/паравертебральных объемных образований грудного позвоночника у пациента с гемоглобинопатиями или миелопролиферативным заболеванием
ж) Список использованной литературы:
1. Ruo Redda MG et al: Complete recovery from paraparesis in spinal cord compression due to extramedullary haemopoiesis in beta-thalassaemia by emergency radiation therapy. Intern Med J. 44(4):409-12, 2014
2. Ghieda U et al: Progressive spinal cord compression due to epidural extramedullary hematopoiesis in thalassemia intermedia. A case report and literature review. Neuroradiol J. 26(1):111-7, 2013
3. Hassanzadeh M: Images in clinical medicine. Extramedullary hematopoiesis in thalassemia. N Engl J Med. 369(13): 1252, 2013
4. Haidar R et al: Paraspinal extramedullary hematopoiesis in patients with thalassemia intermedia. Eur Spine J. 19(6):871-8, 2010
5. Varlet G et al: [Beta-thalassemia intermedia complicated by spinal cord compression. Report of three cases and meta-analysis.] Neurochirurgie. 56(4):315-23, 2010
6. Singh S et al: Paraspinal extramedullary hematopoiesis diagnosed using Tc-99m sulfur colloid. Clin Nucl Med. 33(11):794-6, 2008
7. Koch CA et al: Nonhepatosplenic extramedullary hematopoiesis: associated diseases, pathology, clinical course, and treatment. Mayo Clin Proc. 78(10): 1223-33, 2003
