Рекомендации по анализу рентгенограммы органов грудной клетки (ОГК) новорожденных и грудных детей в передне-задней проекции (ПЗ)
Рекомендации по анализу изображений (рис. 1):
РИСУНОК 1 Рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного в ПЗ проекции: правильное положение пациента.
• Новорожденные: легкие характеризуются «облачным» внешним видом с линейными участками соединительной ткани
• Грудные дети: грудные позвонки и задние отрезки ребер видны на фоне сердца и структур средостения
• Легочные поля симметричны
• Грудинные концы ключиц располагаются на одинаковом расстоянии от позвоночного столба.
• Длина задних отрезков соответствующих правых и левых ребер одинакова (рис. 3-5).
• Каждый передний отрезок верхних ребер визуализируется выше соответствующего заднего отрезка, а каждый передний отрезок нижних ребер—ниже соответствующего заднего отрезка
РИСУНОК 3 Рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного в ПЗ проекции. Наклон ЦЛ в сторону левого бока.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного в ПЗ проекции. Наклон ЦЛ в сторону правого бока, а также каудально на 5°.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма органов грудной клетки грудного ребенка в ПЗ проекции. Наклон ЦЛ в сторону правого бока.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного в ПЗ проекции. ЦЛ направлен слишком низко и не наклонен каудально.
Альтернатива: см. рис. 7
• Передние отрезки ребер визуализируются ниже соответствующих задних отрезков
• Задние отрезки ребер слегка изогнуты вверх.
• Шестой грудной позвонок находится в центре экспозиционного поля
• Нижняя челюсть не накладывается на дыхательные пути или верхушки легких (см. рис. 7)
• Руки не накладываются на легочные поля
• В экспозиционное поле входят верхние дыхательные пути, легкие, структуры средостения и реберно-диафрагмальные углы
• Новорожденные: над диафрагмой видны задние отрезки восьми ребер.
• Грудные дети: над диафрагмой видны задние отрезки девяти ребер.
• Внешний вид легких и воздухонаполнение: рис. 8 и 9
РИСУНОК 7 Рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного в ПЗ проекции. ЦЛ наклонен каудально на 5°, подбородок опущен.
РИСУНОК 8 Рентгенограмма органов грудной клетки новорожденного в ПЗ проекции. Недостаточное воздухонаполнение легких.
РИСУНОК 9 Рентгенограмма органов грудной клетки грудного ребенка в ПЗ проекции. Недостаточное воздухонаполнение легких.
а) Развитие легких. Легкие продолжают расти в течение как минимум восьми лет после рождения ребенка. Рост происходит в основном за счет увеличения количества дыхательных бронхиол и альвеол. Количество альвеол у новорожденных составляет от одной восьмой до одной шестой от числа альвеол у взрослых, вследствие чего легкие новорожденных имеют большую плотность. По этой причине на рентгенограммах органов грудной клетки новорожденных и грудных детей контрастность между структурами легких, а также между ними и окружающими тканями меньше, чем на рентгенограммах органов грудной клетки детей старшего возраста и взрослых.
б) Форма и размер грудной клетки. По мере роста легких форма грудной клетки изменяется от короткой и широкой у новорожденного и грудного ребенка к более длинной и узкой у ребенка старшего возраста и взрослого. Поэтому по мере взросления ребенка требуется направлять ЦЛ ниже, а границы коллимированного поля расширять. При компьютерной рентгенографии по мере роста ребенка также потребуется увеличивать размер кассеты для ПИ. Для улучшения пространственного разрешения следует выбирать кассету наименьшего возможного размера, позволяющую разместить все требуемые структуры.
в) Ротация грудной клетки: центрирование ЦЛ по ширине. При рентгенографии органов грудной клетки новорожденных и грудных детей в ПЗ проекции ротация грудной клетки может быть вызвана неправильной установкой ПИ, ошибочным центрированием ЦЛ по ширине и вращением головы. Чтобы избежать ротации грудной клетки, расположите поперечную ось ПИ и срединной коронарной плоскости параллельно кровати (см. рис. 2).
Неправильное центрирование ЦЛ по ширине приводит к тому, что ключицы и рукоятка грудины проецируются ближе к правой или левой стороне позвоночного столба в зависимости от того, куда направлен ЦЛ, что обусловливает ротацию грудной клетки на изображении. Кроме того, следует обратить внимание на положение головы. Часто грудная клетка поворачивается в том же направлении, куда повернуто лицо. Выявить ротацию можно, сравнив расстояние между позвоночным столбом и грудинными концами ключиц, а также сравнив длины задних отрезков правых и левых нижних ребер.
В обоих случаях расстояния должны быть одинаковы. Если грудинный конец правой ключицы накладывается на позвоночник, и с правой стороны длина задних отрезков ребер меньше, чем с левой, то ЦЛ был повернут в сторону левого бока (рис. 3).
Если грудинный конец правой ключицы не накладывается на позвоночный столб, и с правой стороны длина задних отрезков ребер больше, чем с левой, то ЦЛ был повернут в сторону правого бока (рис. 4 и 5).
г) Расположение ЦЛ и срединной коронарной плоскости. В отличие от взрослых и детей старшего возраста у новорожденных и грудных детей грудной кифоз отсутствует. Поэтому при рентгенографии органов грудной клетки лежа на спине ПЗ проекция будет похожа на лордотическую проекцию взрослого. Характерной для нее является визуализация переднего отрезка ребра над соответствующим задним отрезком.
Если ЦЛ и ПИ перпендикулярны, то в ПЗ проекции каждый передний отрезок верхних ребер будет визуализироваться выше соответствующего заднего отрезка, а каждый передний отрезок нижних ребер будет виден ниже соответствующего заднего отрезка (см. рис. 1). Верхними будут считаться ребра, расположенные выше точки, в которую направлен ЦЛ. Поскольку грудная клетка у новорожденных и грудных детей короче, чем у детей старшего возраста и взрослых, то распространенной ошибкой является слишком низкое положение ЦЛ. Оно приводит к тому, что над соответствующими задними отрезками будут визуализироваться передние отрезки большего числа ребер (рис. 6).
Результатом такой дисторсии станет проекционное укорочение легких и структур средостения, верхушка сердца будет казаться наклоненной вверх, а ствол легочной артерии будет закрыт контуром сердца.
д) Альтернативное положение ЦЛ и ПИ. Чтобы получить рентгенограмму органов грудной клетки в ПЗ проекции без «лордоза», можно наклонить ЦЛ каудально на 5° или наклонить ножной конец кровати на 5° ниже головного конца. Благодаря этому каждый передний отрезок ребер будет визуализироваться ниже соответствующего заднего отрезка, причем задние отрезки ребер будут слегка изогнуты вверх (рис. 4 и 7).
е) Положение подбородка. Чтобы предотвратить наложение подбородка на дыхательные пути и верхушки легких, поднимите подбородок новорожденного или грудного ребенка так, чтобы шея заняла нейтральное положение. Если подбородок накладывается на дыхательные пути и верхушки легких, то оценить правильность размещения ЭТТ не удастся (см. рис. 7).
ж) Внешний вид легких и воздухонаполнение. Внешний вид легких новорожденного может измениться, даже если разница в глубине вдоха составляет всего одно ребро. Если альвеолы заполнены плотным субстратом, например, кровью, гноем, белком и клетками, то именно добавление менее плотного воздуха придаст легким «облачный» вид, поскольку воздух на рентгенограмме будет характеризоваться меньшей яркостью по сравнению с кровью, гноем, белком и клетками. Даже если диафрагма визуализируется ниже восьмого ребра, белый цвет всего легкого на изображении указывает на то, что оно заполнено плотным субстратом, не позволяющим воздуху заполнить альвеолы.
Искусственная вентиляция легких новорожденных и грудных детей чаще всего проводится в высокочастотном режиме. Он позволяет осуществлять экспозицию в любое время, поскольку обеспечивает расширение легких при постоянном среднем давлении. В случае новорожденных и грудных детей, дышащих самостоятельно, отслеживают движение грудной клетки и выполняют экспозицию после того, как ребенок сделает глубокий вдох.
з) Воздухонаполнение легких. Если на рентгенограмме у новорожденного над диафрагмой видны задние отрезки менее чем восьми ребер, а у грудного ребенка — менее чем девяти ребер, то легкие не были полностью наполнены воздухом. На рентгенограммах органов грудной клетки с неполным вдохом тень сердца будет шире. Кроме того, больше будет яркость легочной ткани, поскольку уменьшение объема воздуха приведет к ее сгущению (рис. 8 и 9). Прежде чем повторить исследование, изучите анамнез пациента и предыдущие рентгенограммы, если таковые имеются, чтобы определить, мог ли недостаточный вдох быть вызван заболеванием.
