• Верхний угол лопатки визуализируется чуть ниже ключицы (на 0,6 см)
• Середина тела лопатки находится в центре экспозиционного поля
• В экспозиционное поле входит лопатка
• Структуры лопатки, накладывающиеся на грудную клетку, характеризуются приемлемым контрастным разрешением
РИСУНОК 3 Рентгенограмма лопатки в ПЗ проекции без отведения плеча.
РИСУНОК 4 Рентгенограмма лопатки в ПЗ проекции с недостаточной ретракцией плечевого сустава.
РИСУНОК 5 Рентгенограмма лопатки в ПЗ проекции: перелом.
а) Отведение плечевой кости. Плечевая кость отводится в плечевом суставе при ротации лопатки вокруг грудной клетки. Отведение плеча на две трети происходит за счет движения в плечевом суставе, и на одну треть — за счет движения лопатки. При отведении плеча латеральный край лопатки выдвигается из-под грудной клетки, вследствие чего суставная впадина лопатки смещается вверх. Поскольку отведение плеча на первые 60° обеспечивается преимущественно плечевым суставом без сопутствующего движения лопатки, то для отображения всего латерального края лопатки без наложения на него грудной клетки, как и для отображения надостной ямки и верхнего угла лопатки без наложения ключицы, плечевую кость следует отвести как минимум на 90°. Если плечевая кость отведена меньше чем на 60°, нижнелатеральный край лопатки будет накладываться на грудную клетку, а ключица — на верхний угол лопатки (рис. 3).
б) Ретракция плечевого сустава. Если рентгенография лопатки в ПЗ проекции выполняется без отведения плеча на исследуемой стороне, то тело лопатки будет располагаться под углом 35-45° к ПИ, что приведет к его поперечному проекционному укорочению. Чтобы уменьшить выраженность поперечного проекционного укорочения тела лопатки и улучшить его визуализацию, рентгенографию выполняют в положении лежа на спине с отведенной плечевой костью, согнутым локтевым суставом и супинацией кисти за счет наружной ротации плеча (рис. 4).
При отведении плечевой кости лопатка скользит вокруг поверхности грудной клетки, вследствие чего из-под нее выдвигаются нижний угол и латеральный край лопатки. Сгибание локтевого сустава и супинация кисти приводят к ретракции плечевого сустава за счет давления на латеральный край тела лопатки, благодаря чему он смещается назад, что позволяет уменьшить выраженность проекционного укорочения тела лопатки. Чтобы обеспечить максимальную ретракцию плечевого сустава за счет силы тяжести, рентгенографию выполняют в положении лежа на спине. О недостаточном отведении плеча и недостаточной ретракции плечевого сустава свидетельствуют избыточное проекционное укорочение тела лопатки и визуализация суставной впадины лопатки почти в торец (см. рис. 4).
в) Наклон верха срединной коронарной плоскости вперед. Если при рентгенографии лопатки в ПЗ проекции срединная коронарная плоскость была ориентирована неправильно вследствие вертикального положения пациента или наличия кифоза, то тело лопатки может подвергнуться продольному проекционному укорочению. Чтобы его избежать, верхнегрудной отдел позвоночника следует выпрямить и срединную коронарную плоскость расположить параллельно ПИ. Если при рентгенографии лопатки в ПЗ проекции плечо было отведено в достаточной степени, а верхний угол лопатки располагался приблизительно на 0,6 см ниже ключицы, то лопатка подвергнется продольному проекционному укорочению. Если верхний угол лопатки визуализируется на расстоянии менее 0,6 см от ключицы, то верх срединной коронарной плоскости был наклонен вперед. Если верхний угол лопатки виден более чем на 0,6 см ниже ключицы, то верх срединной коронарной плоскости был наклонен назад.
г) Дыхание. Несмотря на то, что толщина лопатки в ПЗ проекции приблизительно одинакова, интенсивность изображения на протяжении лопатки неоднородна. На рентгенограмме лопатки в ПЗ проекции ее медиальный отдел, накладывающийся на грудную полость, характеризуется меньшей яркостью по сравнению с латеральным отделом, накладывающимся на мягкие ткани плечевого пояса. Разница в яркости обусловлена разной атомной плотностью грудной полости и костных структур плечевого сустава. Так, в грудной полости находятся наполненные воздухом легкие, содержащие мало атомов, в то время как в структурах плечевого сустава концентрация атомов выше. Фотоны по мере прохождения излучения через тело в грудной полости поглощаются меньше, чем в плечевом поясе. Чтобы увеличить контрастное разрешение в области лопатки, накрадывающейся на грудную полость, можно выполнять рентгенографию на выдохе. Это позволит уменьшить количество воздуха и слегка увеличить плотность ткани в исследуемой зоне.
д) Укладка при травме. При травме пациенты часто испытывают сильную боль при отведении руки. Вследствие этого отведение может осуществляться почти полностью за счет плечевого сустава вместо комбинированного движения с лопаткой. Если лопатка не участвует в отведении плеча, то нижнелатеральный край и нижний угол лопатки могут по-прежнему накладываться на грудную полость, а надостная ямка и верхний край лопатки будут накладываться на ключицу (рис. 5). В этой ситуации для смещения лопатки от грудной клетки мало что можно сделать, но возможно выполнить исследование на выдохе и уменьшить экспозицию, чтобы лучше отобразить отделы лопатки, накладывающиеся на грудную полость. При травме заменить рентгенографию лопатки в ПЗ проекции можно рентгенографией плечевого сустава в косой ПЗ проекции (по Грэ-ши), описанной выше. Для этого пациента следует повернуть в сторону исследуемого плечевого сустава, выведя тело лопатки в ПЗ проекцию. Если плечо отведено недостаточно, и лопатка не сдвигается из-под грудной клетки, то ЦЛ следует направить на 1 см медиальнее.
Пример анализа рентгенограмм лопатки в ПЗ проекции
а) Анализ. Нижнелатеральный край лопатки накладывается на грудную полость, верхний угол лопатки накладывается на ключицу. Плечевая кость была отведена недостаточно.
б) Коррекция. Отведите плечевую кость на 90° относительно туловища.
