РИСУНОК 2 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции (с нагрузкой): правильна укладка.
• Латеральный отдел ключицы направлен горизонтально
• Между латеральным концом ключицы и верхушкой акромиального отростка визуализируется промежуток в 0,3 см (рис. 5)
• Наложение латерального конца ключицы на акромиальный отросток минимально
• Ключица и верхний угол лопатки находятся на одном поперечном уровне (рис. 6 и 7)
• АК сустав находится в центре экспозиционного поля как при рентгенографии без нагрузки, так и при рентгенографии с нагрузкой (рис. 8 и 9)
• В экспозиционное поле входят латеральный конец ключицы, акромиальный отросток и верхний угол лопатки
• Рентгенограмма с нагрузкой помечена словесным маркером или стрелкой, указывающей вниз
РИСУНОК 5 Рентгенограммы акромиально-ключичных суставов в ПЗ проекции с ротацией и без ротации.
РИСУНОК 6 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции. Верх срединной коронарной плоскости был наклонен вперед.
РИСУНОК 7 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции. Верх срединной коронарной плоскости был наклонен назад.
а) Показания к исследованию. Чтобы выявить повреждение АК связки, натянутой между латеральным концом ключицы и акромиальным отростком, сначала выполняют рентгенографию АК сустава в ПЗ проекции без нагрузки. Затем проводят рентгенографию в этой же проекции с нагрузкой, для чего пациент удерживает каждой рукой предметы массой 2-3,5 кг (см. рис. 3 и 4). При повреждении АК связки суставная щель АК сустава на рентгенограммах с нагрузкой будет шире, чем на рентгенограммах без нагрузки.
б) Рентгенография с нагрузкой. Для выполнения рентгенографии с нагрузкой пациенту необходимо удерживать обеими руками предметы с одинаковой массой вне зависимости от того, проводится ли исследование одного сустава или двух. При этом плечевые суставы должны располагаться на одном поперечном уровне. Прикрепите предметы к запястьям или к предплечьям, согнув локтевые суставы на 90°, и попросите пациента расслабить плечи, чтобы они под весом этих предметов опустились.
в) Поворот туловища в сторону исследуемого АК сустава. Если при рентгенографии АК сустава в ПЗ проекции туловище было повернуто в сторону исследуемого сустава, на рентгенограмме латеральный конец ключицы и верхушка акромиального отростка вследствие ротации перестанут визуализироваться в профиль, что приведет к сужению или закрытию суставной щели АК сустава. Кроме того, грудная клетка вследствие движения в сторону лопатки будет накладываться на ее тело в большей степени (рис. 5, правый плечевой сустав).
г) Поворот туловища в противоположную сторону от исследуемого АК сустава. Если при рентгенографии АК сустава в ПЗ проекции туловище было повернуто в противоположную сторону от исследуемого сустава, на рентгенограмме в случае небольшой ротации латерального конца ключицы и верхушки акромиального отростка суставная щель АК сустава будет слегка расширена, а в случае большей ротации — может быть закрыта. Тело лопатки будет накладываться на грудную клетку в меньшей степени (см. рис. 5, левый плечевой сустав).
д) Наклон верха срединной коронарной плоскости вперед. Если при рентгенографии АК сустава в ПЗ проекции верх срединной коронарной плоскости наклонен вперед, на рентгенограмме латеральный конец ключицы будет больше накладываться на акромиальный отросток, а верхний угол лопатки будет визуализироваться выше ключицы (рис. 6).
е) Наклон верха срединной коронарной плоскости назад. Если при рентгенографии АК сустава в ПЗ проекции верх срединной коронарной плоскости наклонен назад, на рентгенограмме латеральный конец ключицы будет меньше накладываться на акромиальный отросток, а верхний угол лопатки будет визуализироваться ниже ключицы (рис. 7).
РИСУНОК 8 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции без нагрузки. Положение ЦП было правильным (отмечено звездой).
РИСУНОК 9 Рентгенограмма акромиально-ключичного сустава в ПЗ проекции с нагрузкой. Положение ЦП было неправильным (отмечено звездой).
ж) Положение ЦЛ. Поскольку при рентгенографии с нагрузкой под воздействием дополнительного веса опустятся не только плечи, но и АК суставы, то перед повторной экспозицией, необходимо пропальпировать АК суставы и убедиться в том, что ЦЛ направлен в то же место, что и при рентгенографии без нагрузки. Если этого не сделать, рентгеновские лучи вследствие расхождения будут по-разному пересекать АК сустав, что приведет к диагностическим ошибкам. Сравните рентгенограммы одного и того же пациента на рис. 8 и 9, полученные соответственно без нагрузки и с нагрузкой. Поскольку при рентгенографии ЦЛ был направлен в разные места, невозможно понять, обусловлено ли расширение суставной щели АК сустава на рентгенограмме с нагрузкой повреждением связки или неправильным положением ЦЛ. Для пальпаторного определения локализации АК сустава, необходимо идентифицировать наиболее латеральную часть ключицы и опуститься вниз на 1 см.
з) Одновременная рентгенография АК суставов. В некоторых медицинских учреждениях стандартно выполняется одновременная рентгенография АК суставов. Для этого пациент должен находиться в вертикальном положении спиной к ПИ так, чтобы плечевые суставы располагались на равном расстоянии от ПИ, а срединная коронарная плоскость была вертикальна. Расположите срединную сагиттальную плоскость по центру ПИ и направьте ЦЛ перпендикулярно срединной сагиттальной плоскости в точку на 2,5 см выше яремной вырезки.
Отколлимируйте экспозиционное поле так, чтобы его высота составляла приблизительно 10 см, а ширина равнялась ширине ПИ. Выполните экспозицию без нагрузки, а затем с нагрузкой. К недостаткам одновременной рентгенографии А К суставов относят более высокую лучевую нагрузку на щитовидную железу, а также отображение АК суставов рентгеновскими лучами, отклоненными от ЦЛ на больший угол. При применении такого метода увеличение РИПИ до 183 см позволяет уменьшить выраженность проекционного увеличения и уместить оба сустава в экспозиционном поле (рис. 10).
