Лимфогранулематоз и лимфосаркома средостения. Пример злокачественной опухоли средостения
Анализ показывает, что в рентгенологической картине лимфогрануломатоза и лимфосаркомы имеются очень сходные признаки. Некоторым отличием лимфосаркомы может служить редкость ее односторонней локализации, более выраженная многоконтурность, сравнительно частое образование плеврального выпота.
Главным критерием в дифференциальной диагностике между лимфосаркомои и лимфогрануломатозом служит клиническая картина. Оба эти заболевания имеют довольно выраженные отличительные признаки по сравнению с медиастинальной формой рака легкого. При этой форме рак обычно локализуется в области расположения трахеи и главных бронхов. Поражение в большинстве случаев носит односторонний характер, контуры часто неровные или тяжистые, трахея и бронхи обычно сдавливаются. Реже наблюдается плевральный выпот.
Злокачественные опухоли вилочковой железы по рентгенологическим проявлениям напоминают лимфосаркому и лимфогрануломатоз. Но в отличие от последних тимомы, как правило, локализуются непосредственно за грудиной, чаще имеют сплющенную овальную или конусовидную форму редко вовлекают в процесс трахею, главные бронхи и особенно пищевод ввиду его отдаленности от опухоли.
Обычно очень трудно отличить метастатическое поражение лимфатических узлов средостения от лимфогрануломатоза и лимфосаркомы.
Таким образом, на основании данных клинического и рентгенологического исследования имеется возможность дифференцировать различные злокачественные опухоли средостения. Примером может служить следующее наше наблюдение.
Больной О., 17 лет, поступил в клинику института 27/III 1954 г. с жалобами на незначительную одышку во время подъема по лестнице, боли в левой половине грудной клетки и в левой руке.
Два месяца назад после падения у него появились боли в правом боку и правом плече. Лечился амбулаторно по поводу «плеврита». Но вскоре появились боли в грудной клетке слева и в левой руке, а затем и незначительная одышка. Лечение не дало эффекта. Через полтора месяца при первом же рентгенологическом исследовании у больного определили злокачественную тимому, с чем его и направили в наш институт для рентгенотерапии.
Юноша удовлетворительной упитанности. Общее состояние хорошее. Кожные и видимые слизистые покровы обычного цвета. Правая надключичная область пастозна, слегка выбухает; в глубине ее пальпируется малоподвижный плотный лимфатический узел размером 1,5 X 2 см. В легких спереди до обеих парастернальных линий определяется укорочение перкуторного звука и ослабление везикулярного дыхания. Патологических изменений со стороны сердца и других внутренних органов не установлено.
Анализ крови: Нb 60%, эр. 3 780 000, цветной показатель 0,8, л. 5000, э. 4%, п. 3%, с. 56%, лимф. 24%, мои. 13%; РОЭ 35 мм в час. Анализ мочи: следы белка, единичные гиалиновые цилиндры, неизмененные эритроциты 1—2 в поле зрения, слизь в большом количестве. Температура субфебрильная.
Рентгенологическое исследование: срединная тень почти на всем своем протяжении расширена в обе стороны за счет патологического затемнения, занимающего большую часть переднего средостения. Это интенсивное, неоднородное затемнение имеет дольчатую форму с бугристыми четкими контурами, расположенными местами (справа) в виде «кулис». На жестком снимке с передержкой и на томограммах более отчетливо выявляется дольчатый характер патологического образования и узлы, расположенные на различной глубине, видны также неизмененные трахея и главные бронхи. Пищевод не изменен.
Очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Куполы диафрагмы подвижны, синусы свободны. Корни легких, сердце и аорта не определяются из-за наложения на них описанного затемнения.
Нам удалось получить данные о результатах флуорографического исследования больного, произведенного в сентябре 1953 г., т. е. за 5 месяцев до клинического проявления заболевания. В заключении отмечалось, что сравнительно с предыдущими флуорографическими исследованиями у больного появилась «сглаженность сердечной талии», расцениваемая как признак сочетанного порока митрального клапана.
Полученные клинические и рентгенологические данные свидетельствовали о быстро развивающемся злокачественном процессе в переднем средостении, видимо, с метастазированием в надключичные лимфатические узлы. Таким образом, первые два этапа дифференциальной диагностики не представляли никаких затруднений. Но необходимо было определить гистологическую сущность этой опухоли. Практически в первую очередь приходилось думать о трех заболеваниях: лимфогранулематозе, лимфосаркоме и злокачественной опухоли вилочковой железы.
Медиастинальную форму рака легкого можно было исключить хотя бы потому, что больному было 17 лет, и рентгенологическая картина совершенно не соответствовала этому виду злокачественной опухоли.