Дифференциация лимфогранулематоза. Пример лимфогранулематоза
Поскольку лимфогрануломатоз относится к системным заболеваниям, в средостении обычно поражается одна или несколько групп лимфатических узлов. Это и определяет неправильную форму затемнения, имеющего своеобразные бугристые контуры. Такую картину мы наблюдали у больных при двустороннем и реже при одностороннем процессе в средостении.
Но нередко встречается и изолированное поражение одного или двух лимфатических узлов. Затемнение в этих случаях имеет форму почти правильного овала. Наличие в средостении единичной тени овальной формы вносит значительную трудность в дифференциальную диагностику лимфогрануломатоза с другими заболеваниями. Примером может служить следующее наше наблюдение.
Больная К., 27 лет, направлена в институт с диагнозом «опухоль средостения» (?).
При поступлении (9/VI 1953 г.) больная предъявляла жалобы на общую слабость, одышку при ходьбе, боли сжимающего характера в области сердца во время физической нагрузки, субфебрильную температуру, похудание. Больная отмечает, что 10 месяцев назад при общем хорошем самочувствии она стала постепенно худеть. Через 4 месяца похудание начало быстро прогрессировать, и общая потеря в весе достигла 24 кг. Появились общая слабость, быстрая утомляемость, одышка при ходьбе, субфебрильная температура. При рентгенологическом исследовании (январь 1953 г.) впервые обнаружена патологическая тень в средостении, которая была принята за аневризму аорты. Однако реакция Вассермана дала отрицательный результат. Был установлен новый диагноз: «медиасти-нальный плеврит». В одном лечебном учреждении Киева у больной заподозрили лимфогрануломатоз, но в связи с улучшением общего самочувствия и восстановлением веса (поправилась на 12 кг) диагноз был вновь изменен в сторону доброкачественной опухоли. В мае 1953 г. по всей поверхности тела выступила пятнистая розового цвета сыпь.
Перенесенные заболевания: корь, скарлатина, ветряная оспа, пиелит, отит, очаговый туберкулез легких справа в верхней доле. В 1952 г. — операция по поводу послеродового гнойного мастита. Объективное исследование: больная среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительной упитанности. На бледного цвета кожных покровах туловища множественная розеолезная сыпь. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Температура субфебрильная.
Анализ крови от 9/VI 1953 г.: Нb 62%, эр. 4 790 000, цветной показатель 0,65, л. 9000, э. 1 % , п. 6%, с. 58%, лимф. 30%, мон. 5% ; РОЭ 3 мм в час. Моча нормальная.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки установлено: справа на уровне I—III ребра к срединной тени примыкает полуовальной формы однородное интенсивное затемнение размером 2 X 8,5 см с выпуклым, четким контуром. Широким основанием это затемнение сливается с срединной тенью, в частности с тенью восходящей аорты, и не отделяется от последней ни при каких положениях больной. В боковой проекции видно затемнение ретро-стернального пространства без определенных границ тени. Как при просвечивании, так и на рентгенокимограммах определяется пульсация описанного образования. По характеру рентгенокимографических зубцов сосудистого типа судить об активности или пассивности пульсаторного движения не представляется возможным. Лучшие результаты дает томографическое исследование. На томограммах в боковой проекции отчетливо видна грушевидной формы однородная тень размером 4 X 10 см с выпуклым четким контуром, отделяющаяся от сердечно-сосудистой тени.
Описанная рентгенологическая картина никак не укладывалась в общепринятые представления о лимфогранулематозе, хотя клинические данные вполне соответствовали этому заболеванию. Поэтому, прежде чем окончательно высказаться о характере патологического процесса, мы прибегли к пробной рентгенотерапии. В течение десяти дней после начала облучения (3300 г на область переднего средостения) патологическая тень уменьшилась в 2 раза. Учитывая все выше приведенные клинико-рентгенологические данные, был установлен диагноз лимфогрануломатоза (изолированное поражение одного из передних медиастинальных лимфатических узлов). Последующие семь месяцев больная чувствовала себя хорошо и работала, но в дальнейшем у нее наступила генерализация процесса.
У остальных пяти больных с солитарным поражением лимфатических узлов в средостении были не меньшие трудности в диагностике. О подобных своеобразных формах процесса, составляющих более четверти всех наблюдавшихся нами случаев лимфогрануломатоза, в литературе приведено мало сведений, хотя такие наблюдения имеют определенный практический интерес.
