Стенки дуоденального сосочка. Папилломатоз большого дуоденального сосочка.
Слизистая оболочка дуоденального сосочка. Основу слизистой оболочки составляет рыхлая соединительная ткань, которая содержит значительное количество фибробластов. фиброцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. Хорошо васкуляризована. Tunica muscularis mucosae представлена тонкими пучками гладких мышц, не образующими замкнутый слой, иногда распространяющимися в складки слизистой оболочки. Эпителиальная выстилка представлена высокопризматическими клетками со светлой, эозинофилыюй нитолазмой. с четкими клеточными границами, базально расположенным ядром: эти клетки называют главными. Помимо этого, встречаются бокаловидные, палочковидные и нанетовские клетки, а также различные переходные формы. Непременной составной частью слизистой оболочки являются мукоидные железы, имеющие строение разветвленных альвеолярных желез. Секрет клеток покровного эпителия и эпителия желез содержит как нейтральные, так и кислые гликозаминогликаны.
Мышечная оболочка дуоденального сосочка представлена тремя сфинктерами собственно сфинктер общего желчною протока, сфинктер концевого отдела панкреатическою протока, общий сфинктер сфинктер Одди.
Наружная оболочка дуоденального сосочка образована рыхлой соединительной тканью, содержащей нервные волокна, ганглии и отдельные ганглиозные клетки. Со стороны просвета двенадцатиперстной кишки сосочек покрыт слизистой оболочкой кишки. Переход слизистой оболочки БСДК в слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки происходит внезапно, и эта область носит название переходной складки. С обеих сгорон от папиллы располагаются скопления сосудов с изобилием широких вен, которые обозначаются как plexus papillaris.
Известны несколько вариантов строения дуоденального сосочка. 1. Варианты впадения протоков: а) оба протока соединяются до устья с образованием общего канала (85,5%); б) оба протока до устья не соединяются, но впадают на вершине БСДК общим отверстием (5,5%); в) протоки впадают раздельными устьями на вершине БСДК или в 9% лежат друг от друга на расстоянии в несколько миллиметров. 2. Почти в 100% наблюдений сквозь различные отделы стенок БСДК проходят добавочные панкреатические протоки. 3. Значительно реже в БСДК обнаруживаются дистопированные участки ткани поджелудочной железы.
Наибольшее значение для развития гиперпластических и опухолевых процессов отводится раздельному впадению протоков, при котором часто обнаруживаются гиперпластические полипы устья (папилломатоз) и рак. При наличии добавочных протоков поджелудочной железы возможно формирование на наружной поверхности БСДК полипов конусовидной формы, длиной 0,8— 1 см, диаметром 0,2 0,3 см. Основу полипов составляет рыхлая соединительная ткань с проходящими в ней панкреатическими протоками, соответствующими по строению междольковым протокам. Поверхность полипов покрыта слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.
ВОЗ не разработана гистологическая классификация опухолевых и опухолеподобных процессов БСДК. Мы предлагаем следующую классификацию.
II. Эпителиальные опухоли дуоденального сосочка а) папиллярная аденома
б) рак
Гиперпластическим изменениям могут подвергаться различные структурные элементы слизистой оболочки: клапаны, переходная складка, папиллярные железы. Топографию гиперпластических полипов определяет вариант впадения общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. При раздельном впадении протоков на верхушке БСДК гиперпластические полипы располагаются в устье (папилломатоз). При слиянии протоков перед впадением в кишку в просвете ампулы или дистальных отделов протоков (гиперпластические инграпапиллярные полипы). Различные виды гиперпластических изменений могут сочетаться между собой.
Характеризуются наличием в устье папиллярных разрастаний. Они различимы невооруженным глазом. Макроскопически отверстие устья сосочка заполнено папилломатозными выростами ярко-розового или серо-красного цвета, которые на несколько миллиметров выступают в просвет кишки, образуя подобие цветочной клумбы. Папиллярные образования связаны со слизистой оболочкой БСДК с помощью тонких «ножек», а их расширенные дистальные отделы выступают в просвет двенадцатиперстной кишки. Микроскопически эти образования представляют собой фиброзно-эпителиальные структуры, содержащие множественные трубчатые железы. Покровный эпителий и эпителий желез состоит из одного ряда высоких призматических клеток со светлой, слабо эозинофильной цитоплазмой и строю базально расположенными ядрами.
В надъядерном отделе цитоплазмы постоянно выявляется слизь, содержащая нейтральные и кислые гликозаминогликаны. Отмечаются выраженная пролиферация и метаплазия эпителия сосочковых разрастаний. Во многих местах формируются ложные эпителиальные сосочки. В эпителиальном пласте много бокаловидных и эндокринных клеток, нередко обнаруживаются участки метаплазии, напоминающие многослойный плоский эпителий. Папилломатозные образования имеют хорошо выраженную строму, содержащую большое количество сосудов и клеточных элементов, тонкие коллагеновые волокна и густую сеть ретикулиновых волокон. Преобладают лимфоциты и плазматические клетки. Поскольку иолипозные образования, заполняющие устье БСДК, как правило, бывают множественными, то такую картину следует обозначать как «папилломатоз устья БСДК».
Он развивается только в условиях раздельного впадения общего желчного протока и главного протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. При таком впадении основания клапанов и складок слизистой оболочки БСДК ущемляются во время сокращений мускулатуры, что приводит к набуханию дистальных отделов складок и клапанов за счет полнокровия и отека. Повторные ущемления и обусловленные ими гиперемия и лимфостаз ведут к новообразованию соединительной ткани и гиперплазии железистых компонентов. В результате постепенно утолщаются и удлиняются концы складок, которые приобретают вид полипов и выпадают за пределы устья БСДК.
