Аденомы со слабой дисплазией представлены преимущественно железисто-подобными (тубулярными) структурами, расположенными среди рыхлой, с умеренной лимфоидной инфильтрацией стромы. На поверхности аденомы могут выявляться небольшие сосочковые структуры. Железы и сосочки выстланы цилиндрическим, реже кубическим эпителием. Палочковидные или овальные ядра расположены преимущественно в один ряд в базальной части клеток, ядерно-цитоплазматическое соотношение увеличено но сравнению со зрелым покровно-ямочным или кишечным эпителием (в случаях кишечной метаплазии).
Количество секрета уменьшено, он выявляется в виде небольших вакуолей или узкой каемки в апикальной части клеток, содержит нейтральные или кислые гликозаминогликаны. Цитоплазма богата РНК.
В аденомах с умеренной дисплазией нарастают признаки клеточной и структурной атипии: увеличиваются ядерно-цитоплазматическое соотношение, гиперхроматоз ядер и базофилия цитоплазмы, появляется псевдомногорядность, количество секрета еще более снижается, возрастает число фигур митоза. Железы неправильной формы, ветвятся; количество сосочковых структур увеличивается.
При тяжелой дисплазии признаки клеточной и структурной атипии еще более выражены. Усиленная пролиферация клеток ведет к почкованию желез, образованию впячиваний и сосочковых структур в их просветах.
Железы расположены тесно и беспорядочно, часто вплотную друг к другу. Отмечают полиморфизм клеток и ядер как в отношении формы, так и содержания хроматина, ядерно-цитоплазматическое соотношение очень высокое, секрет почти полностью отсутствует. В тех случаях, когда встречаются единичные секреторные вакуоли, они могут располагаться не в апикальной, а в базальной части клеток. Нарушается также полярность расположения ядер. Псевдомногорядность может быть резко выражена, но могут обнаруживаться железы, выстланные кубическим эпителием с гиперхромными центрально расположенными ядрами. Много фигур митоза.
Наиболее часто встречаются аденомы с умеренной и тяжелой дисплазией, нередко участки с разной степенью дисплазии выявляются в одной и той же опухоли. Возможны разрастания эпителия с признаками атипии не только в виде полиповидных образований (аденом), но и в плоской слизистой оболочке, где они занимают всю ее толщину или располагаются на поверхности.
Очень часто очаги дисплазии бывают мультицентрическими. По существу аденомы представляют собой экзофитные разрастания эпителия, благодаря чему они легче выявляются при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании и чаще становятся объектом морфологического исследования, чем участки дисплазии в плоской слизистой оболочке. Однако принципиально это один и тот же процесс, в основе которого лежит усиление пролиферации и нарушение дифференцировки эпителиальных клеток. Следовательно, вопрос о злокачественном потенциале аденом неразрывно связанс вопросом о злокачественном потенциале эпителиальной дисшшзни в желудке вообще. Чем больше степень диснлазии, тем, по-видимому, выше опасность малигнизации.
Дисплазию эпителия, особенно слабую и умеренную, бывает трудно дифференцировать от регенераторной пролиферации эпителия при язвах и эрозиях желудка при обострении хронического гастрита. Отличительным признаком регенераторных разрастаний является тенденция к созреванию и нормальной дифференцировке клеток но направлению к поверхности слизистой оболочки, хотя полного созревания клеток не происходит. При повторной биопсии, особенно после лечения, регенераторные изменения слизистой оболочки уменьшаются или исчезают.
Иногда трудно, норой невозможно дифференцировать тяжелую дисплазию от рака. Злокачественные изменения в диспластическом эпителии определяются присутствием злокачественных опухолевых клеток и признаками инвазии. Клеточные изменения имеют ценность лишь тогда, когда злокачественная природа клеток совершенно очевидна. Злокачественные клетки обычно большие, низкодифференцированные, полиморфные, с большим ядром и выраженным ядрышком. Обычно присутсгвуют атипические митозы. Если такие клетки расположены лишь в пределах желез- это соответствует карциноме in situ. Теоретически рак желудка должен начинаться как карцинома in situ.
Практически «чистая» карцинома in situ без инвазии в строму наблюдается редко, подтверждая высокую инвазивность большинства форм рака желудка. Поскольку на практике фактически невозможно исключить инвазию, особенно по биопсийному материалу, диагноз «карцинома in situ» желательно не употреблять. При подобных изменениях лучше говорить о тяжелой дисплазии с подозрением на рак. Повторная биопсия в таких случаях должна быть проведена с минимальным интервалом, чтобы уточнить характер изменений.
Определенным признаком злокачественности является инвазия в строму, хотя бы маленькая и неглубокая. Ее следует всегда тщательно искать, исследуя максимально возможное количество срезов. Если инвазия ограничивается слизистой оболочкой, то это уже не карцинома in situ, а внутрислизистый рак.
Эпителиальная дисплазия морфологический маркер повышенного риска возникновения рака, однако сгепень этого риска еще не установлена. До настоящего времени отсутствуют убедительные данные, позволяющие на основании современных методов (включая электронную микроскопию, радиоавтографию, цитофотометрию и др.) достоверно определить, являются ли в данном случае дисиластические изменения обратимыми или они перейдут в рак. Наиболее достоверные сведения могут быть получены на основании динамического наблюдения за течением эпителиальной диснлазии. Пока такие сведения немногочисленны и результаты их в значительной степени противоречивы.
По-видимому, в большинстве случаев слабая и умеренная дисплазия подвергается обратному развитию или остается стабильной, хотя несомненна возможность прогрессирования части этих изменений в рак. Тяжелая дисплазия также может подвергаться обратному развитию, однако вероятность ее перехода в рак достаточно велика (8— 75% и выше).
В практической работе особое внимание должно уделяться умеренной и тяжелой дисплазии. В 1984 г. патологоанатомы, входящие в Международную группу по изучению рака желудка (JSGGC), предложили сохранить термин «дисплазия» только за умеренными и тяжелыми ее формами, подчеркивая этим высокую степень опасности их малигнизации. Слабая дисплазия. которую трудно отличить от регенаторных изменений, отнесена к гиперплазии.
