Рибавирин и ремантадин в лечении гепатитов В и С у гематологических больных - эффективность
Для комбинированного лечения больных хроническим гепатитом С используют рибавирин. Взрослым пациентам (детям лечение проводят в рамках клинических испытаний) препарат назначают в дозе более 10,6 мг/кг в сутки (от 600 до 1200 мг) в течение 6 мес только в сочетании с ИФН (монотерапия нецелесообразна).
Результаты подобной сочетанной терапии лучше, чем монотерапии ИФН, однако возможность при терапии рибавирином гемолиза эритроцитов частично ограничивает его применение у больных с онкологическими гематологическими заболеваниями.
Несколько менее эффективно, но и менее токсично назначение наряду с ИФН препаратов ремантадина (амантадин, альгирем) взрослым (по 2 таблетки 2 раза в сутки) и детям старше 7 лет: 7—11 лет — 100 мг (2 таблетки в сутки), 12 —14 лет —150 мг (3 таблетки в сутки) в течение 6 мес.
Во врачебной практике необходимость лечить больных гепатитами В и С на фоне онкологического гематологического заболевания встречается постоянно. В связи с этим, несмотря на отсутствие в настоящее время общепринятых и научно обоснованных рекомендаций по лечению таких больных, мы на основании знания проблемы и собственного клинического опыта сформулировали некоторые общие положения, которыми мог бы руководствоваться практический врач.
1. Вопрос о терапии ИФН должен ставиться сразу по выявлении инфицированности вирусами гепатитов В и С.
2. Решение о лечении препаратами ИФН следует принимать с учетом фазы ПХТ, ее эффективности, возраста пациента, состояния кроветворной системы, вероятности осложнений и формы развившегося гепатита.
3. При развитии манифестной желтушной формы гепатитов В и С на фоне ПХТ на высоте желтухи терапия ИФН-а не показана. Она может усугубить желтуху и потенцировать токсическое поражение печени. В этот период врачу приходится выбирать между угрозой жизни пациента вследствие прогрессирования основного заболевания и возможностью развития печеночной недостаточности:
а) если преобладает первое, то обычное лечение вирусного гепатита в острой фазе (дезинтоксикация, гепатопротекторы, при необходимости глюкокортикоидная терапия парентерально в дозе 2—5 мг/кг в сутки) проводят на фоне продолжающейся ПХТ или ее кратковременного прерывания;
б) если реальна непосредственная угроза острой печеночной недостаточности с картиной острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), то полихимиотерапию следует отменить до выхода пациента из этого состояния. Лечение проводят по принципам, рекомендуемым для лечения злокачественных (фульми-нантных) форм вирусных гепатитов (внутривенное капельное введение жидкости, глюкокортикоиды в дозах до 10 мг/кг в сутки, профилактика отека мозга, ДВС-синдрома и т. д.).
Терапия ИФН-а может быть назначена в период спада клинических проявлений гепатита и снижения доз глюкокортикоидов (ГКС).
4. В случае выявления стертой или безжелтушной формы гепатита В либо С при необходимости продолжения ПХТ назначать ИФН-а можно в отсутствие прямых противопоказаний (состояние костномозгового кроветворения, сердечно-сосудистой, эндокринной систем и т. д.). Необходимо соотнести риск развития хронического гепатита в дальнейшем с непосредственной угрозой осложнений терапии ИФН-а на фоне ПХТ.
5. В случае положительного решения о начале противовирусной терапии предпочтение отдают подкожному или внутримышечному введению ИФН-а ежедневно или 3 раза в неделю в дозах не менее 3 000 000 ME при гепатите С и 5 000 000 ME при гепатите В.
6. При благоприятной динамике в течение первых 2—3 мес (снижение активности АЛТ и маркеров репликации) целесообразно продолжить лечение до 6—12 мес для достижения стойкой ремиссии.
7. В отсутствие эффекта в течение 3 мес возможно повышение дозы вдвое, присоединение другого противовирусного препарата (рибавирин, ламивудин, фамцикловир и др.).
8. Обязательный тщательный контроль за побочными реакциями (учет жалоб, определение состава крови не реже одного раза в месяц, оценка состояния щитовидной железы и др.).
9. При возникновении осложнений показаны временная отмена терапии ИФН и возобновление ее в меньшей дозе. При повторном развитии осложнений лечение следует прекратить.
10. Первые 3—5 инъекций (особенно у детей) необходимо проводить под медицинским наблюдением (в стационаре или амбулатории).
11. Основу лечения составляет индивидуальная стратегия: коррекция стандартных стартовых доз и схем лечения в зависимости от соотношения предикторов эффективности, а также прямого и побочного действий препарата в ходе терапии.
