Протопорфирия относится к порфириям с преимущественно кожными проявлениями. Первое описание заболевания сделано в 1961 г. Magnus. В настоящее время в мире имеются сообщения о нескольких сотнях случаев протопорфирии.
Молекулярные основы и патогенез протопорфиии
В основе заболевания лежит дефект гена, кодирующего феррохелатазу — последний фермент в биохимической цепи синтеза гема, в результате чего происходит накопление протопорфирина (преимущественно в эритроидной ткани). Ген феррохелатазы расположен на 18-й хромосоме. Известно более 25 нарушений этого гена, приводящих к порфирии. Обычно заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, однако описаны и случаи аутосомно-рецессивного наследования.
Протопорфирии накапливается в основном в эритроидных клетках в связи с наибольшей потребностью эритроидной ткани в теме. Значительно меньше концентрация протопорфирина в печени, откуда он в неизмененном виде в составе желчи поступает в кишечник. За счет высокой концентрации протопорфиринов возникает холестаз, способствующий повреждению печени и камнеобразованию.
Часть протопорфирина всасывается и вновь поступает в печень; невсосавшийся протопорфирин выделяется с калом. В моче уровень порфиринов остается нормальным.
Накопление протопорфирина в эндотелиоцитах капилляров кожи является причиной кожных изменений у больных с протопорфирией.
Заболевание обычно дебютирует в детстве или в период полового созревания, но может проявляться и позднее. Кожные проявления, связанные с фотосенсибилизацией, отличаются от других типов порфирий: буллы, рубцы, повышенная травматизация кожи, гирсутизм и гиперпигментация возникают очень редко.
Основные признаки поражения кожи при протопорфирин неотличимы от наблюдающихся при фотосенсибилизации, не связанной с обменом порфиринов. В большинстве случаев через несколько минут или часов после солнечного облучения возникают неприятные ощущения в коже (покалывание, зуд, жжение), после чего развиваются эритема и отек.
Описанные изменения развиваются только на открытых участках кожи и обычно бесследно исчезают через несколько недель. В редких случаях образуется небольшое количество пузырьков, которые в последующем покрываются корочками и оставляют рубцы. Хронические кожные изменения проявляются множественными мелкими шрамами и псевдовезикулами на коже лица и рук.
Холелитиаз определяется у 10% больных и возникает уже в молодом возрасте. Камни содержат преципитаты протопорфирина и флюоресцируют.
Протопорфирия — относительно доброкачественное заболевание, которое ограничивается кожными проявлениями. Крайне редко на первый план выходят прогрессирующие нарушения функции печени (цирроз).
Данные лабораторных исследований при протопорфии
В анализе крови у большинства пациентов выявляется легкая гипохромная анемия, возможны признаки гемолиза. При циррозе печени возможна тяжелая гемолитическая анемия, в редких случаях — сидеробластная анемии.
Один из признаков протопорфирин — увеличение концентрации свободного протопорфирина в эритроцитах до 300-4500 мкг/дл (в норме — менее 50 мкг/дл). Увеличение свободного протопорфирина возможно и при других заболеваниях (например, железодефицитной анемии), но его концентрация менее 300 мкг/дл.
В кале повышено содержание протопорфирина больше 1400 мкг/г сухой массы (в норме — до 100 мкг/г). Уровень порфирина и его предшественников в моче в норме.
Функциональные пробы печени у большинства больных протопорфирией не изменены, однако при гистологическом исследовании печени почти всегда выявляются пигментные депозиты в гепатоцитах, купферовских клетках и макрофагах.
Профилактика и лечение протопорфии
Профилактика и лечение при протопорфирии направлены на предотвращение и уменьшение воздействия солнечного света на кожу больных, а также на минимизацию гепатотоксического эффекта протопорфирина. Из солнцезащитных мазей эффективны только те, которые содержат оксиды цинка и титана. Для уменьшения фотосенсибилизации используется индукция каротинемии — увеличение концентрации каротина плазмы более 400 мкг/дл.
Терапевтический эффект бета-каротина объясняется его антиоксидантными свойствами. Возможно использование и других антиоксидантов.
Для предотвращения гепатотоксического действия протопорфирина могут использоваться различные методы (гемотрансфузии, связывание протопорфирина).
Гемотрансфузии угнетают собственный эритропоэз и способствуют уменьшению накопления протопорфирина в эритроидных клетках. В связи с возможными осложнениями в настоящее время это лечение используется редко.
Предпочтительно применение препаратов, которые связывают протопорфирии и способствуют его выведению из организма. На фоне лечения холестирамином отмечается снижение концентрации протопорфирина в эритроцитах, улучшается функциональное состояние печени. Для связывания протопорфирина и увеличения его выведения через кишечник может также использоваться активированный уголь.
Желчные кислоты (хенодеоксихолевая кислота и др.) обладают желчегонным действием и увеличивают выделение протопорфирина. Монотерапия не приводит к регрессу морфологических изменений в печени, поэтому их применяют со средствами, связывающими протопорфирии (холестирамин, активированный уголь).
При тяжелых нарушениях функции печени у больных протопорфирией методом выбора является трансплантация печени.