Характеристика острого миелоидного лейкоза у пожилых - прогноз
Как уже отмечалось ранее, острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — болезнь пожилых людей: медиана возраста больных острым миелоидным лейкозом составляет 64 года. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) у лиц старше 60 лет имеет особенности, обусловленные как их возрастом, так и биологическими характеристиками опухолевого процесса.
Прежде всего рассмотрим некоторые особенности острых нелимфобластных лейкозов у лиц старше 60 лет. Предполагают, что злокачественная трансформация кроветворной клетки, котороя становится источником опухоли, происходит на ранних этапах миелоидной дифференцировки, на что указывает и значительно более частое обнаружение экспрессии антигена CD34. Это, как известно, относится к неблагоприятным факторам прогноза. У пожилых людей практически в 3 раза чаще определяется предшествующая миелодисплазия, что однозначно связывают с плохим прогнозом заболевания.
Существенно выше и процент обнаружения неблагоприятных хромосомных аберраций (особенно -5,-7,5q-,7q-,+8), притом что редко диагностируют формы заболевания с благоприятным кариотипом. Эти биологические особенности острого миелоидного лейкоза у пожилых пациентов определяют более низкую эффективность химиотерапии.
Помимо особенностей лейкемического процесса, у пожилых больных следует учитывать неизбежные функциональные изменения в организме, которые связаны со старением и которые обусловливают худшую переносимость лечения и как следствие этого его более низкую эффективность, поскольку приходится уменьшать дозы лекарственных препаратов и увеличивать интервалы между их введением.
Частота (в процентах) отдельных хромосомных аномалий при ОМЛ в разных возрастных труппах
Одними из наиболее значимых являются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, которые выражаются в дистрофии миокарда вследствие атеросклеротического процесса и соответственно изменения метаболизма мышцы сердца, а в терапии острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) базисными препаратами являются антрациклиновые антибиотики (даунорубицин, идарубицин), оказывающие кардиотоксическое действие. В процессе старения также отмечается прогрессирующее снижение функции почек. Величина эффективного почечного кровотока у практически здоровых пожилых людей снижается более чем в 2 раза и составляет в среднем 42 % от его величины у людей молодого возраста.
К глубокой старости (80 лет) более чем в 3 раза снижается азотвыделительная функция почек. В связи с этим может изменяться клиренс лекарственных препаратов, в результате чего может увеличиваться их токсическое действие. Кроме того, многие лекарственные препараты, используемые в программах химиотерапии и вспомогательного лечения (цитостатические, антибактериальные, противогрибковые, противовирусные), характеризуются выраженной нефротоксичностью. Главной проблемой при проведении вспомогательной терапии становится сочетанная токсичность применяемых препаратов, оказывающих повреждающее действие на ткань почек.
Рассматривая метаболизм и клиренс цитостатических и других лекарственных препаратов у пожилых пациентов, следует упомянуть о структурных и функциональных изменениях печени, в основе которых лежит процесс возрастной атрофии клеток ее паренхимы. Значительно изменяется кровоснабжение печени, снижаются ее белковосинтетическая и антитоксическая функции, существенно снижается активность эндоплазматического ретикулума гепатоцитов.
Возрастные изменения в деятельности желудочно-кишечного тракта характеризуются нарушением эвакуаторной функции желудка, изменениями кровоснабжения кишечника, уменьшением всасывания, что также может оказывать влияние на эффективность лечения лейкоза у пожилых больных. Таким образом, изменения, происходящие в органнизме при старении, несомненно, отражаются на эффективности терапии, обусловливая ее более высокую токсичность и худшую переносимость у пожилых больных.
При оценке эффективности терапии острого миелоидного лейкоза исключение из группы анализируемых пациентов старше 70 лет способствует повышению показателей достижения ремиссии на 15—20 %. Отмечено, что лиц пожилого возраста реже включают в какиелибо исследования, которые предполагают жесткое выполнение цитостатического протокола и терапии выхаживания. Соответственно шансов на достижение длительной безрецидивной выживаемости у них значительно меньше.
Тем не менее следует подчеркнуть, что при отсутствии явных соматических заболеваний больные любого возраста удовлетворительно переносят программы терапии, предусмотренные для соответствующего типа острого лейкоза, и у них удается достичь полные ремиссии достаточной продолжительности.
