Нарушения гемостаза при остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ) - диагностика, лечение
Из всех видов острых лейкозов наиболее тяжелые и рано возникающие нарушения гемостаза наблюдаются при остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ). До сравнительно недавнего времени, до внедрения в практику лечения острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) полностью трансретиноевой кислоты (ATRA), ранняя летальность больных преимущественно от профузных кровотечений, связанных с ДВС-синдромом, составляла 62 %.
Подмечено, что указанный синдром был выражен у больных в тем большей степени, чем значительнее у них бластоз и гиперлейкоцитоз и при микрогранулярном ОПЛ (M3v), что сделало очевидной прямую связь геморрагически-тромботического синдрома при остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ) с действием прокоагулянтов и протеаз, продуцируемых лейкозными клетками.
Эта концепция получила подтверждение после внедрения в практику ATRA-терапии, в результате которой ранняя летальность от геморрагии при остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ) резко снизилась, а выживаемость больных при комбинированной ATRA и цитостатической терапии, используемой для индукции ремиссии, достигла почти 90%. Было установлено, что вызываемое ATRA «дозревание» бластных клеток ведет к ослаблению их тромбопластических и протеолитических свойств, уменьшению как тромбинемии, так и эндотелиоза, к нарастанию гемостатических свойств тромбоцитов и ослаблению повреждающего действия лейкоцитов на стенки микрососудов.
Таким образом, изучение динамики нарушений гемостаза в процессе ATRA-терапии подтвердило причинную связь ДВС-синдрома и геморрагии при лейкозах с эффектами бластных клеток на разные звенья этой системы и показало, что устранение бластоза ликвидирует большую часть этих нарушений.
Вместе с тем в процессе этих наблюдений выявились некоторые новые, ранее неизвестные нарушения гемостаза у больных лейкозами.
Заместительная терапия в период индукции ремиссии у больных острым промиелоцитарным лейкозом в зависимости от варианта индукционного лечения
* Статистически значимые различия
Тромботические осложнения при ATRA-терапии острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ)
Вскоре после внедрения в практику лечения больных острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ) ATRA-терапии было подмечено, что в процессе такого лечения наряду с ослаблением или исчезновением геморрагического синдрома появляется наклонность к развитию тромбозов магистральных вен и сосудов внутренних органов.
До применения ATRA этот тромбоэмболический синдром при остром промиелоцитарном лейкозе практически никогда не развивался. Следовательно, в процессе дозревания бластных клеток под влиянием ATRA у больных острым промиелоцитарным лейкозом возрастает свойственная всем онкологическим заболеваниям наклонность к тромбоэмболиям, т. е. происходит трансформация ДВС-синдрома в обычный онкотромботический процесс.
Это подсказало необходимость подключения к терапии больных после купирования геморрагического синдрома введений в профилактических дозах низкомолекулярного гепарина — фраксипарина или фрагмина, поскольку эти два препарата отличаются наименьшей геморрагичностью.
Установлено также, что особенно часты тромботические осложнения у тех больных, у которых в процессе лечения возникает так называемый ATRA-синдром.
ATRA-синдром и нарушение гемостаза
У части больных острым промиелоцитарным лейкозом в течение первых 2—3 нед применения ATRA возникает своеобразный патологический процесс — ATRA-синдром. Он характеризуется лихорадкой, одышкой, тромбоцитопенией и спонтанной гиперагрегацией тромбоцитов, острым респираторным дистресс-синдромом, наличием инфильтратов в легких, плевроперикардиальным выпотом, развитием отеков, а в ряде случаев острой почечной недостаточности.
Этот синдром сопровождается выраженным гиперлейкоцитозом и значительным внутрисосудистым гемолизом. Не исключено, что ATRA-синдром является одним из вариантов тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
