Надпочечниковая недостаточность у онкологических больных - диагностика, лечение
В онкологической практике выраженная недостаточность функции надпочечников, обусловленная их метастатическим поражением, встречается достаточно редко. Основные причины этого синдрома — ятрогенные. Если при лечении солидных опухолей чаще за развитие надпочечниковой недостаточности отвечают ингибиторы ароматазы I поколения и митотан, то в онкогематологии причиной чаще является длительная терапия стероидами и кровоизлияния в надпочечники.
Классическими проявлениями недостаточности коры надпочечников являются слабость, снижение массы тела, анорексия, гиперпигментация и ортостатическая гипотензия. При исследовании крови часто выявляются умеренный ацидоз, гипонатриемия и гипокалиемия. Выраженные нарушения гемодинамики (коллапс, шок) встречаются редко, чаще всего на фоне сильного стрессорного воздействия (инфекция, хирургическая операция и т. д.). Неадекватно тяжелая реакция на различные стрессорные воздействия, особенно у больных, получавших кортикостероиды и/или имеющих тромбоцитопению, должна настораживать врача и требует исключения остро развившейся надпочечниковой недостаточности.
Для подтверждения диагноза надпочечниковой недостаточности необходимо проведение теста с адренокортикотропным гормоном (АКТГ). АКТГ вводят в дозе 250 мкг после измерения базового уровня кортизола крови. При базовом уровне кортизола более 22 мкг/дл диагноз надпочечниковой недостаточности маловероятен. Последующие измерения проводят через 30 и 60 мин после введения. Если исходный уровень кортизола менее 22 мкг/дл, а через час после стимуляции не повышается на 5—7 мкг/дл или не превышает 15 мкг/дл, то со значительной долей вероятности можно говорить о наличии у больного надпочечниковой недостаточности.
Однако если подозреваемая недостаточность функции надпочечников проявляется гемодинамическими нарушениями, заместительная терапия стероидами должна быть начата немедленно (до оценки результатов пробы с АКТГ). В данной клинической ситуации рекомендуется начинать с внутривенного введения дексаметазона в дозе 10 мг, так как этот препарат не влияет на результаты оценки теста с АКТГ. При подтверждении диагноза необходимо внутривенное введение гидрокортизона в дозе 250 мг с последующим введением 100 мг каждые 6—8 ч до стабилизации состояния пациента.
Пациентам с признаками гипотензии на фоне подозреваемой надпочечниковой недостаточности также рекомендуется проведение активной гидратации для восполнения дефицита внутрисосудистой жидкости. В последующем для адекватного хронического замещения функции надпочечников у пациента без сопутствующих стрессорных воздействий обычно достаточным является введение 25 мг кортизола ацетата утром и 12,5 мг ранним вечером. В период стресса (инфекция, хирургическая операция и т. д.) данная доза должна быть увеличена в 2—3 раза. При «истинной» надпочечниковой недостаточности использование хронической заместительной терапии преднизолоном или дексаметазоном является неадекватным, так как эти препараты не обладают достаточным минералокортикоидным эффектом.
У пациентов, получающих заместительную терапию, должен мониторироваться уровень сахара, калия и натрия в сыворотке (для своевременной коррекции дозы препарата).
