Гипомагниемия у онкологических больных - диагностика, лечение
Нормальный уровень магния сыворотки — от 1,5 до 2,0 м-экв/л (0,75—1,0 ммоль/л). Магний — обязательный кофактор всех АТФ-зависимых реакций. Суточная норма потребления магния обеспечивается либо сбалансированной диетой, либо пероральным приемом препаратов магния в дозе, соответствующей 4,0—5,5 мг/кг в сутки, либо внутривенным введением (добавлением к растворам кристаллоидов) 4,8—9,0 г сульфата магния в сутки.
Дефицит магния (Mg2+) выявляется при биохимическом исследовании крови у каждого девятого пациента общетерапевтической клиники и значительно чаще — у пациентов отделений интенсивной терапии. Депо магния находится в костной ткани. Ключевую роль в обмене магния играют почки и кишечник.
Самые частые причины гипомагниемии — его недостаток в пищевом рационе, нарушение питания (белково-энергетическая недостаточность), длительная инфузионная терапия и катаболические состояния (в том числе голодание, состояние после химиотерапии, операции, гипертермия и т. п.).
Экстраренальные потери магния резко увеличиваются при длительном дренировании желудка (например, через назогастральный зонд), злоупотреблении слабительными и при панкреатите. Экскреция магния с мочой увеличивается при почечном канальцевом ацидозе, гломерулонефритах, интерстициальном нефрите, остром тубулярном некрозе (самом частом морфологическом варианте острой почечной недостаточности). Экскреция увеличивается и при некоторых непочечных заболеваниях: гипертиреозе, гиперкаль-циемии, гипофосфатемии.
Ксенобиотики, увеличивающие почечную экскрецию магния, — это алкоголь, петлевые и тиазидные диуретики, амфотерицин Б, аминогликозиды, цисплатин, пентамидин.
Перераспределение мобильного пула магния во внутриклеточное пространство (со снижением его концентрации в сыворотке крови) происходит при внутривенном введении глюкозы, инсулина или аминокислот. Уменьшение концентрации магния в крови может быть вызвано также его секвестрацией в «третьем пространстве» (например, в просвете кишечника при панкреатите, асците). Если суточная экскреция магния с мочой превышает 1 ммоль (24 мг), гипомагниемия вызвана избыточной ренальной потерей.
В связи с редкостью рутинного определения уровня магния большое значение имеют клинические симптомы, позволяющие заподозрить гипомагниемию. Клинические (неврологические и кардиальные) симптомы гипомагниемии обычно появляются при уровне магния сыворотки менее 0,5 ммоль/л.
Характерные неврологические симптомы — положительный симптом Хвостека 3—4 степени (сокращение мышц угла рта, крыла носа, круговой мышцы глаза или даже всех мышц соответствующей половины лица при поколачивании неврологическим молоточком в зоне прохождения лицевого нерва — в точке посередине линии, соединяющей ухо и угол рта) и/или положительная манжеточная проба Труссо (спазм мышц кисти, возникающий после распускания артериального жгута, накладываемого на плечо на 10 мин), тремор, клонические судороги (миоклонус), нарушения сознания, в тяжелых случаях — кома.
Кардиальные симптомы гипомагниемии — желудочковая тахикардия и фибрилляция, мерцание и трепетание предсердий, политопные желудочковые экстрасистолы, предсердные тахиаритмии (в том числе возвратная тахикардия torsades de Pointes), артериальная гипертензия, кардиомиопатия, повышение токсичности сердечных гликозидов.
При наличии симптомов гипомагниемии, уровне магния в сыворотке крови менее 0,5 ммоль/л и при бессимптомном течении проводят срочное возмещение дефицита магния: сульфат магния в дозе 1—5 г вводят в 400—500 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 1 г/ч. В течение последующих суток желательно вводить раствор MgSО4 в виде непрерывной инфузии (еще 6—9 г).
