Дифференциальная диагностика острых лейкозов и других заболеваний
Бластная метаплазия костного мозга является ведущим признаком в установлении диагноза острого лейкоза. Следует подчеркнуть, что увеличение числа бластов в костном мозге наблюдается также при других гемобластозах: рефрактерной анемии с избытком бластов миелодиспластического синдрома (РАИБ МДС), бластном кризе мие-лопролиферативных заболеваний (МПЗ), миело- и лимфосаркомах в стадии бластной лейкемизации. В связи с этим обнаружение повышенного числа бластов в костном мозге и крови требует проведения дифференциальной диагностики острого лейкоза от этих гемобластозов. В большинстве случаев это не представляет больших трудностей, однако до настоящего времени остаются проблемы, которые пока не удалось разрешить окончательно.
Ведущим признаком для разделения острого нелимфобластного лейкоза и РАИБ МДС является условный показатель — содержание бластов в миелограмме. При количестве бластных клеток 20 % и более ставят диагноз острого лейкоза, менее 20 % — миелодиспластический синдром (МДС). В тех случаях, когда количество клеток красного ряда в костном мозге превышает 50 %, пересчитывают содержание бластных элементов в неэритроидной фракции костного мозга (гранулоциты вместе с лимфоцитами и моноцитами). Если число бластов превышает 20 %, диагностируют острый эритромиелоз, в противоположном случае — МДС.
В классификации ВОЗ подчеркивается, что в тех случаях, когда в бластах выявляются палочки Ауэра или обнаруживаются специфические аномалии кариотипа t(8;21), inv(16) и t(l6;l6), диагноз ОНЛЛ устанавливают при числе бластов менее 20 %.
Цитопения в крови, мегалобластоидные изменения эритропоэза и дисплазия грануло- и мегакариоцитопоэза характерны в такой же степени для В12- и фолатдефицитной анемии, как и для лейкозов. Исследование костного мозга, уровня витамина В,2 и В12-связывающей способности сыворотки, а также адекватный ответ на терапию витамином В12 или фолатом позволяют отличить эти анемии от гемобластозов. Констатация ретикулоцитарного криза (число ретикулоцитов превышает 30—40 %) на 5—6-й день лечения с несомненностью указывает на эффективность проводимого лечения и подтверждает диагноз В12-дефицитной анемии.
Диагностика гемобластоза бывает сложной при скудных пунктатах костного мозга. Это может наблюдаться при апластических состояниях, миелофиброзе, МДС с фиброзом или метастазах опухоли. В тех случаях, когда идентифицирован пролиферирующий патологический клон (миелобласты, мегакариобласты), диагностируют острый лейкоз с миелофиброзом, в противном случае — острый или хронический идиопатический миелофиброз. При остром панмиелозе в отличие от хронического идиопатического миелофиброза в костном мозге преобладают молодые формы миелопоэза, в том числе одноядерные мегакариоциты.
Острые лейкозы приходится также дифференцировать от бластных кризов при МПЗ и, в частности, ХМЛ. Особые затруднения представляют случаи, когда ХМЛ манифестирует с бластного криза. Наличие Ph-хромосомы в большинстве случаев помогает установлению диагноза ХМЛ. Следует отметить, что филадельфийская хромосома выявляется также в редких случаях миелобластных и в 25 % лимфобластных лейкозов, что затрудняет диагностику. Властные кризы ХМЛ могут быть миелоидными и лимфоидными, и дифференциальная диагностика проводится с соответствующим вариантом острого лейкоза. Картина костного мозга при миелоидном бластном кризе ХМЛ отличается гораздо большей пестротой, чем при ОНЛЛ: в гранулоцитарном ростке могут присутствовать эозинофилы, базофилы, обнаруживаются патологические микроформы мегакариоцитов.
Клетки в бластной популяции более разнообразны по своим морфоиммунологическим признакам по сравнению с острым лейкозом, могут одновременно выявляться миелобласты, эритробласты, мегакариобласты, а в части случаев и лимфобласты. Картина лимфоидного бластного криза более мономорфна и сходна с таковой при ОЛЛ. Ph-позитивный клон при ХМЛ и ОЛЛ различны по своим функциональным особенностям, что связано с особенностями строения онкогенов BCR/ABL при этих двух гемобластозах. При ОЛЛ ген BCR/ABL кодирует патологический белок р190, при ХМЛ продуцируется белок р210. С помощью молекулярных методов исследования (реакция PCR) устанавливают точный диагноз.
Определенные диагностические трудности могут встречаться также при дифференциальной диагностике ОНЛЛ и метастазов альвеолярной рабдомиосаркомы и нейробластомы у детей.
Дифференциальная диагностика острого лимфобластного лейкоза и неходжкинских лимфом (НХЛ) в стадии лейкемизации по бластному типу вызывает необходимость детального иммунологического исследования. Те гемобластозы, при которых бласты имеют фенотип ранних предшественников, обозначаются как ОЛЛ/НХЛ, а остальные — как НХЛ из периферических клеток. Так, при экспрессии антигенов ранних В-предшественников (CD19, CD20, CD22), фермента TdT и отсутствии мембранного иммуноглобулина ставят диагноз В-ОЛЛ/НХЛ, а при наличии фенотипа Т-предшественников - Т-ОЛЛ/НХЛ.
Аналогичные трудности встречаются при дифференциальной диагностике острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ) и миелоидных сарком. В настоящее время миелоидные саркомы в классификации ВОЗ рассматриваются в разделе острых лейкозов и могут представляться как первое проявление заболевания с быстрой лейкемизацией по типу острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ).
Клеточный состав миелосаркомы может быть представлен бластами разных типов или созревающими элементами гранулоцитарного ряда. Морфоцитохимическая и иммунофенотипическая характеристика бластов, цитогенетические аномалии идентичны наблюдаемым при остром нелимфобластном лейкозе (ОНЛЛ).
У больных множественной миеломой может наблюдаться плазмоклеточный лейкоз. Обычно он проявляется как терминальная фаза миеломной болезни, хотя встречаются описания случаев, когда он расценивается как самостоятельное заболевание. Лейкемическая популяция в крови и костном мозге представлена плазмобластами, а также проплазмоцитами и плазматическими клетками. Все элементы плазматического ряда морфоцитохимически и иммунофенотипически характеризуются как В-клетки с клональной экспрессией иммуноглобулинов.