Злокачественные опухоли анального канала - диагностика
Из-за различного характера распространения злокачественные опухоли анального канала и анального края рассматривают отдельно. Опухоли анального канала возникают выше зубчатой линии, в так называемой переходной зоне, и поражают дистальный отдел прямой кишки. Опухоли анального края возникают из эпителия, подобно опухолям кожи, поднимаются до уровня зубчатой линии и распространяются в паховые лимфатические узлы.
Злокачественные опухоли анального канала чаще возникают у женщин, их необходимо отличать от аденокарцином прямой кишки, видимых со стороны заднего прохода, так как стадийность и лечение этих образований имеют значительные различия. Истинные опухоли анального канала встречаются редко. Типичные клинические признаки: боль, зуд, тенезмы и кровотечения из твердых язвенных поражений с завернутыми краями.
Обычно к моменту установления диагноза образуется обширная локальная инвазия, часто — с метастазами в лимфатических сосудах и паховых лимфоузлах, хотя увеличение лимфоузлов, как правило, носит исключительно реактивный характер. Несмотря на очевидные отличия злокачественных новообразований от доброкачественных, таких, как геморрой, все еще бывают случаи позднего установления диагноза. Истинные опухоли возникают в переходной зоне между слизистой оболочкой прямой кишки и плоским эпителием границы заднего прохода, в большей части случаев это плоскоклеточные злокачественные образования.
Возможно гистологическое сходство с базально-клеточным поражением и спектром изменений от плоского эпителия к железистой структуре через стадию базального и переходного эпителия. Анальный плоскоклеточный рак с преобладанием базального типа дифференцировки ранее называли «клоакогенной карциномой».
В настоящее время этот термин не употребляют. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения, общий диагностический термин «плоскоклеточный рак» применяют для всех плоскоклеточных опухолей анального канала, так как особенности их дифференцировки не имеют прогностической значимости.
Злокачественную меланому сине-черного цвета и полиповидного вида легко принять за тромбированный внешний геморрой. Эта опухоль чрезвычайно злокачественная и быстро образует метастазы. Гистологическая картина такая же, как у меланом других локализаций.
а - Аденокарцинома прямой кишки с поражением анального канала. В дистальной части прямой кишки видна двухсантиметровая полиповидная масса (показана толстой стрелкой). Анальный канал деформирован (тонкие стрелки).
Во время операции обнаружено, что опухоль поражает анальный канал и распространяется в периректальную жировую ткань. Бариевая клизма, двойное контрастирование.
б - Пациент с бородавчатой карциномой анального канала, распространяющейся на дистальную часть прямой кишки. Узловатая ткань (N) в промежности, исходящая из анального канала. Анальный канал расширен опухолью (показано двойной стрелкой).
В дистальной части прямой кишки инфильтративная опухоль формирует полиповидное образование (открытые стрелки). Бариевая клизма, двойное контрастирование.
в - Гистологическая картина умеренно-дифференцированного плоскоклеточного рака.
Островки кератинизации имеют неправильную форму, есть значительные различия формы и размера ядер. Окраска гематоксилин-эозином (х 50).
В области анального края бывают плоскоклеточный и базально-клеточный раки, в 80% случаев это плоскоклеточные опухоли. Заболевания чаще встречаются у мужчин и аналогичны таковым в других местах кожи. Бывает трудно отличить медленно растущую бородавчатую карциному от гигантской доброкачественной кондиломы. При всех поражениях необходимо гистологическое исследование, лучше всего использовать эксцизионную биопсию. Плоскоклеточный рак анального края практически всегда связан с вирусом папилломы человека.
Первоначально считалось, что около половины пациентов с плоскоклеточным раком данной локализации содержат в геноме ДНК вируса папилломы человека 16-го и/или 18-го типа, по последним данным, число таких больных достигает 80%. Скорее всего изменениям предшествует интраэпителиальная неоплазия, аналогичная раку in situ, обнаруживаемая при скрининговом обследовании шейки матки. У больных СПИДом значительно повышена частота анального рака и встречается саркома Капоши данной локализации.
а - Микроскопическая картина внешней границы изъязвляющегося плоскоклеточного рака анального канала.
Видны неправильной формы очаги базальных клеток опухоли с проникновением в собственную пластинку и размытая граница соседней слизистой оболочки анального канала.
Явно базальные свойства и малый размер опухолевых клеток связаны с наличием инфекции высокого риска (вирус папилломы человека).
б - Микроскопическая картина плоскоклеточного рака анального канала.
Очаг ороговевающих клеток опухоли с гнездами больших эозинофильных клеток образуют множество кератиновых «жемчужин» (очаги клеток при конечной фазе дифференцировки в состоянии апоптоза образуют эозинофильные тельца, некоторые из них с пикнотическими ядрами).
в - Микроскопическая картина плоскоклеточного рака анального канала.
Виден очаг неороговевающей опухолевой ткани, состоящий из гнезд маленьких опухолевых клеток без периферического окружения.
г - Анальная меланома. При большом увеличении видны плотные гиперхромные плеоморфные опухолевые клетки, в цитоплазме некоторых из них есть коричневый пигмент меланин.
а - Злокачественная меланома анального канала.
б - Макроскопическая картина полиповидной меланомы анального канала.
в - Высокодифференцированный плоскоклеточный рак анального канала (1 см в диаметре).
г - Базальноклеточный рак со скрученными краями.
