Антибиотики для лечения энтерококковых (Enterococcus spp.) раневых инфекций. Резистентность к ванкомицину
Основные препараты, зарегистрированные в нашей стране и используемые при энтерококковых инфекциях, следующие: ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин), ампицпллин/сульбактам, гентамицин, ни трофурантоин (Фурадонин), ванкомицин, линезолид (Зивокс). Хинупристин/дальфопристин (Синерцид) — препарат для лечения инфекции, обусловленной Е. faecium, по не для Е. faecalis. Наиболее широко применяется комбинация амоксициллин + гентамицин.
При тяжелых, угрожающих жизни больного энтерококковых инфекциях, обусловленных полирезистентными штаммами Enterococcus spp., назначают ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (гентамицин), при резистентности к ванкомицину — липезолид. Следует отметить, что в последние годы появляются тревожные сообщения о единичных случаях выявления штаммов энтерококков, резистентных к линезолиду.
Проблема энтерококковых нозокомиальных инфекций (НКИ) состоит во множественной устойчивости возбудителя к антимикробным препаратам. В такой ситуации появление штаммов VRE представляет серьезную задачу, учитывая, что частота регистрации VRE растет во всем мире. По нашим данным, при послеоперационных РИ доля VRE составляет 2,5% (8 из 323 штаммов) для Е. faecalis и 72,2% (267 из 370) для Е. faecium.
Впервые сообщения о VRE поступили из Франции и Англии в 1986 г., а в 1987 г.— из США. В последи не годы в США в отделениях интенсивной терапии VRE составляют 26,3%. Доказано, что энтерококки способны «заразить резистентностью к ванкомицину» других микроорганизмов Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp., что способствует распространению вапкомицин-резистентных штаммов VRE в стационарах. В настоящее время отмечается рост частоты выделения штаммов VRE из клинических биоматериалов тяжелых больных во всем мире.
Выделено шесть фенотипов резистентности к ванкомицину: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE, VanC. Наиболее часто регистрируются VRE фенотипов VanA (резистентность к ванкомиципу и тейкопланину) и VanВ (резистентность только к ванкомицииу). Фенотипы VanA и VanB считаются самыми распространенными в клинических условиях и обычно связаны с видами Е. faecium и Е. faecalis, тогда как резистентность к ванкомицину фенотипа VanC является природной характеристикой Е. gallinarum (генотип VanC1) и Е. casseliflavus, E.gallinarum (генотипы VanC2 и VanC3).
В условиях стационара 3-47 % пациентов только колонизированы VRE, но при этом не имеют энтерококковых инфекций. В то же время длительная колонизация считается очень серьезным обстоятельством, которое способствует широкому распространению ванкомицин-резистентных штаммов бактерий в клинике. Полирезистентность к антибиотикам значительно чаще регистрируется среди штаммов Е. faecium (в т. ч. и к ванкомицину), нежели Е. faecalis. При этом Е. faecalis имеет больше факторов вирулентности (например, цитолизин, внеклеточный супероксид-анион и др.). Тем не менее летальность при энтерококковых инфекциях, обусловленных штаммами VRE, примерно в 2 раза выше, чем ванкомицин-чувствительными (36,6 vs 16,4% соответственно).
Энтерококки отличаются природной устойчивостью ко многим группам антимикробных препаратов (например, аминогликозиды, цефалоспорины). Остается неясным целесообразность применения таких антибиотиков, как тетрациклипы, макролиды (эритромицин и др.), рифампицин, при энтерококковых инфекциях. Пенициллин и ампициллин - препаратами выбора для лечения энтерококковых инфекций обладают перекрестной резистентностью. Энтерококки способны продуцировать /3-лактамазы. Поэтому при инфекциях, обусловленных штаммами, резистентными к пенициллину/ампициллину, следует назначать ингибиторзащищенные аминоменициллипы (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам или ампициллин/сульбактам).
По отечественным данным только 9,8% штаммов Е. durans и 3,8% Е. faecium чувствительны к пенициллину/ампициллину, тогда как в случае Е. faecalis — 91,3 %.
Энтерококки обладают природной устойчивостью к аминогликозидам, но эти препараты широко применяют в комбинированной терапии генерализованных инфекций, обусловленных энтерококками, благодаря выраженному синергизму между аминогликозидами и ванкомицином или ампициллином. Синергизм наблюдается при условии, что МПК аминогликозидов не более 500 мкг/мл для гептамицина и 1000 мкг/мл для стрептомицина. По отечественным данным доля чувствительных к ампициллину штаммов энтерококков невысока: 15,8% Е. faecium, 29,4% Е. durans и 59,3% Е. faecalis. Чувствительность энтерококков к вапкомиципу следующая: 50% для Е. durans, 97,5% для Е. faecalis и только 27,8% для Е. faecium.
Очевидно, что синергизм комбинаций аминогликозидов с ванкомицином или ампициллином следует ожидать только в случае инфекций, обусловленных Е. faecalis.
Линезолид считается средством выбора для терапии энтерококковых инфекций, обусловленных устойчивыми к ванкомицину штаммами. По нашим данным, чувствительность энтерококков к линезолиду высокая: 84,3% для Е. durans, 94,3% для Е. faecalis и 95,4 % для Е. faecium.
Не выявлено ни одного штамма энтерококка, устойчивого к тигециклипу.
По данным кооперированных зарубежных исследований, анаэробы в структуре возбудителей послеоперационных раневых инфекций (РИ) составляют всего 3%. Среди грамотрицательных анаэробных микроорганизмов группа В. fragilis стоит па 1-м месте по частоте выделения из биоматериалов при нозокомиальных инфекциях (НКИ), остальные грамотрицательные анаэробы, такие, например, как Eusobaclerium, Prevotella и Porphyromonas spp., тоже могут вызывать инфекции. Грамположительные анаэробные кокки (как правило, Peptostreptococcusspp.) -основные среди грамположительных анаэробов возбудители, которые выделяются из ран, абсцессов, крови.
В литературе даны многочисленные рекомендации по предупреждению послеоперационных раневых инфекций. Тем не менее лечение подобных инфекций по-прежнему остается одной из сложных проблем хирургии.
