Ожирение как хроническое расстройство можно лечить средствами, подавляющими аппетит. Ранее для подавления аппетита применяли амфетамин, но из-за чрезмерной токсичности и возможности злоупотребления в настоящее время этот препарат не используют. Была установлена эффективность дексфенфлурамина и фенфлурамина — ингибиторов обратного захвата серотонина, но они были изъяты из оборота из-за возникновения дефектов клапанов сердца. Существуют другие средства (находящиеся на стадии изучения):
• смесь кофеина и эфедрина, повышающая энергетические затраты;
• антагонисты опиоидных рецепторов налоксон и налтрексон;
• вещества, увеличивающие объем пищевой массы, такие как метилцеллюлоза. Терапевтическая оценка таких средств затруднена, и их широкое использование пока не рекомендуется.
Существуют два препарата, разрешенные для клинического применения в качестве средств против ожирения. Это сибутрамин и орлистат. При постоянном приеме этих средств вместе с диетической терапией и изменением пищевого поведения можно ожидать снижение массы тела до 10%:
• сибутрамин является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, уменьшает аппетит (потребление пищи) и увеличивает энергетические затраты;
• орлистат — это ингибитор панкреатической липазы, который снижает абсорбцию жира в тонкой кишке за счет ингибирования расщепления триглицеридов.
Сибутрамин
Сибутрамин блокирует обратный захват серотонина и норадреналина в ЦНС через малоизученные механизмы, которые могут участвовать в подавлении аппетита (стимулирование чувства насыщения) и повышении энергетических затрат (повышение скорости метаболизма). Начальная доза составляет 10 мг/сут, и, если снижение массы не происходит в течение 4 нед, дозу увеличивают до 15 мг/сут. Препарат способствует снижению массы на 7-10% с преимущественным уменьшением висцерального жира. Максимальное снижение массы достигается к 6 мес и удерживается в течение периода приема препарата. При пероральном приеме сибутрамин быстро всасывается, но при первом прохождении через печень подвергается полному метаболизму CYP3A4 до двух активных метаболитов — Ml (монодезметилсибутрамин) и М2 (дидезметилсибутрамин).
И сибутрамин, и его метаболиты на 94-97% связываются с белками плазмы. Элиминируется преимущественно почками. Возможно наличие фармакокинетического взаимодействия с веществами, ингибирующими CYP3A4 (эритромицином, циметидином, кетоконазолом).
Побочные эффекты включают тахикардию, сухость во рту, запор, бессонницу и повышение артериального давления. Препарат противопоказан при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях с плохо контролируемой гипертензией.
Орлистат
Орлистат в дозе 120 мг 3 раза в день ингибирует панкреатическую липазу и тем самым снижает абсорбцию липидов в желудочно-кишечном тракте. Орлистат способствует снижению массы тела на 10% у лиц, принимающих препарат до 2 лет в комбинации с гипокалорийной диетой. Препарат плохо всасывается, поэтому его концентрация в плазме обычно низкая (< 10 мкг/л). При долгосрочной терапии орлистат не накапливается в плазме. Он элиминируется в основном с фекалиями (> 95%) и в незначительных количествах экскретируется с мочой.
Побочные системные эффекты связаны с энтеральной абсорбцией. В основном отмечают жалобы на изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные ингибированием всасывания липидов, включая стеаторею и частый стул. Потенциальные долгосрочные эффекты снижения абсорбции липидов на функцию кишечника неизвестны. Противопоказаний для назначения орлистата нет, и нет данных о его взаимодействии с лекарствами. Однако имеет значение снижение всасывания жирорастворимых витаминов.
