Влияние амиодарона на щитовидную железу. Амиодароновый гипотиреоз
Действие амиодарона на функции щитовидной железы сложное и терапевтически важное; у 14-18% пациентов отмечены гипер- или гипотиреоз. В печени амиодарон ингибирует 5'-дейодиназную активность типа I фермента, дейодинирующего гормон щитовидной железы Т4, превращая его в Т3. В результате у эутиреоидных индивидов в сыворотке повышается концентрация Т4 и снижается уровень Т3. Амиодарон способен также изменять содержание TSH в сыворотке. Дозы выше 400 мг/сут повышают концентрацию TSH, которая затем возвращается к норме.
Амиодарон может прямо влиять на синтез и секрецию TSH гипофизом. В ходе длительного лечения амиодароном у клинически эутиреоидных пациентов может произойти умеренное повышение или снижение концентрации TSH в сыворотке, что отражает состояние гипо- или гипертиреоза соответственно. Амиодарон снижает также число (3-адренорецепторов и эффект Т3 на них. Кроме того, амиодарон вызывает снижение в печени транскрипции отвечающего на Т3 гена, который кодирует рецепторы липопротеинов низкой плотности и уменьшает экспрессию рецепторов гормонов щитовидной железы. Индуцированный амиодароном тиреотоксикоз встречается чаще в географических областях со сниженным уровнем употребления йода, тогда как гипотиреоз более распространен в местностях, где количество принимаемого йода в норме.
Индуцированный амиодароном тиреотоксикоз типа II представляет собой деструктивный тиреоидит, приводящий к высвобождению переформированных тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулярных клеток щитовидной железы. Это наиболее распространенная форма тиреотоксикоза, индуцированного амиодароном, в областях с нормальным содержанием йода в пище. Поскольку амиодарон назначают по жизненно важным показаниям (при аритмии), следует избегать прекращения его приема. Альтернативный подход состоит в лечении тиреотоксикоза типа II преднизоном в дозе 30-40 мг (или равноценным препаратом) в течение 3 мес, а тиреотоксикоза типа I — метимазолом и перхлоратом калия в течение 30-40 сут.
Часто трудно отдать предпочтение одному из этих препаратов, в этом случае можно использовать тионамид, перхлорат калия и глюкокортикостероиды. Если отмена амиодарона недопустима, а лечение не дает эффекта, может потребоваться тиреоидэктомия. У некоторых пациентов индуцированный амиодароном гипотиреоз включает аутоиммунный компонент и ассоциирован с тиреоидитом Хашимото (установленный фактор риска). Он встречается чаще тиреотоксикоза и лучше поддается лечению (с помощью Т4).
Считают, что используемые в клинике лекарственные средства класса III обладают общим молекулярным механизмом действия, т.е. блокируют К+-каналы сердца. Однако другие эффекты на молекулярном уровне могут вести к удлинению потенциалов действия. Эти эффекты включают аго-низм к a1-радренорецепторам и подавление инактивации Nа+-каналов, которое может способствовать молекулярному механизму действия ибутилида — препарата, применяемого в США для лечения над-желудочковой тахикардии.
