С 1960-х годов после первых успешных имплантаций искусственных клапанов протезирование клапанов сердца стало рутинным методом лечения в торакальной и кардиохирургии и одним из наиболее эффективных вмешательств при врожденных и приобретенных пороках сердца. Несмотря на достигнутый в этой области прогресс, коснувшийся как самих клапанных протезов и техники операций, так и «логистического» их обеспечения, протезирование клапанов сердца никак не означает излечения болезни.
Нередко наряду с необратимыми изменениями в миокарде и легочном сосудистом русле, а также сохраняющимися нарушениями ритма сердца послеоперационное течение может омрачиться также целым рядом так называемых «клапано-ассоциированных осложнений». Речь идет о тромбоэмболии легочной артерии и системного артериального русла, передозировке антикоагулянтов и связанных с ней кровотечениях, протезном эндокардите, тромбозе клапанного протеза, образовании парапротезных фистул, заклинивании запирающего элемента протеза. Поэтому для больных с протезированным клапаном сердца крайне важна тщательно продуманная поддерживающая терапия, а для контроля ее эффективности первостепенное значение приобретает ЭхоКГ.
В соответствии с изложенными выше данными исследование клапанных протезов сердца занимает значительное место в ультразвуковом исследовании кардиологического больного. В нашей лаборатории ежегодно выполняется примерно 1200 исследований у больных с клапанными протезами сердца, что составляет примерно 10% общего количества ультразвуковых исследований. Этот метод позволяет, с одной стороны, дать морфологическую и функциональную оценку самого клапанного протеза, с другой - оценить функцию сердца в целом: определить фракцию выброса левого желудочка, состояние естественных клапанов и измерить давление в легочной артерии.
Эхокардиография является идеальным неинвазивным методом оценки результатов операции; она позволяет получить исходные данные о функции клапанного протеза и функции сердца, с которыми можно сравнивать результаты мониторинга функции клапанного протеза, и, наконец, диагностировать дисфункцию протеза и другие поздние осложнения.
Кроме того, следует учесть, что исследование альтернативными инвазивными методами, основанными на катетерных технологиях, при протезированном клапане сердца существенно усложняется. Так, ретроградное зондирование через механический протез аортального клапана невозможно, поэтому для прямого измерения градиента давления на аортальном клапане с помощью катетеризации левых отделов сердца необходима транссептальная пункция.
В случае замены двух клапанов сердца механическим протезом «попасть» в левый желудочек можно лишь путем трансторакальной пункции, так что зондирование сердца не является действенной альтернативой. Тем более востребованной становится ЭхоКГ, в которой хочется видеть надежный метод оценки функции клапанного протеза сердца.
Хотя уже сказано многое из того, что можно было рассказать об эхокардиографической оценке морфологии и функции естественных клапанов сердца, имеется еще целый ряд специальных аспектов, по которым исследование клапанного протеза и естественного клапана существенно отличается. Еще одну проблему представляет многообразие типов и образцов клапанных протезов, которые поступают в продажу и имплантируются больным в настоящее время. В данной главе, с одной стороны, приводятся краткий обзор различных моделей клапанных протезов и техника их имплантации, с другой стороны, описываются специальные вопросы ультразвукового исследования имплантированных клапанных протезов. Наряду с описанием технических и клинико-эхокардиографических аспектов различных осложнений протезирования клапанов в завершение главы приводятся различные точки зрения на проблему, а также размышления о рутинном ведении больного с протезированным клапаном сердца.
Нагрузочная, или стресс-эхокардиография. Ряд авторов сообщают о применении нагрузочной пробы при ЭхоКГ для оценки функции имплантированного клапанного протеза. В проведенных ими исследованиях влияния нагрузочной пробы с добутамином на гемодинамические параметры выявлено увеличение градиента давления на клапанном протезе на 100% (при введении полной дозы препарата). Клиническое значение ЭхоКГ с добутаминовой пробой пока окончательно не ясно, и это исследование пока нельзя рекомендовать для широкого применения.
