Эхокардиографическая оценка состояния имплантированных клапанных протезов в методологическом плане существенно отличается от ультразвукового исследования естественных клапанов сердца, что необходимо учитывать при обследовании больных. Дальнейший текст посвящен в основном ЭхоКГ у больных с имплантированными механическими клапанными протезами и отчасти каркасными биологическими протезами.
Эхокардиография при имплантированных клапанных гомотрансплантатах, аутотрансплантате и бескаркасных биологических клапанных протезах не имеет существенных особенностей по сравнению с ЭхоКГ при нормальных клапанах сердца.
а) Двумерная эхокардиография:
1. Акустические особенности. Проблема при проведении двумерной ЭхоКГ состоит в том, что материал, из которого изготовлен клапанный протез, существенно отличается по своим акустическим свойствам от окружающих тканей. Так, неодинаковая скорость распространения ультразвукового луча в них может стать причиной искажения изображения.
Более сильное отражение и поглощение ультразвука становится причиной нечеткой визуализации внутренних структур клапанного протеза, кроме того, следует отметить также недостаточное латеральное разрешение и усиленную реверберацию, которая может «скрыть» расположенные за протезом структуры или вызвать артефакты, которые становятся причиной ложных данных (например, могут создать впечатление о наличии в сердце объемного образования).
За механическими, а также за каркасными биологическими клапанными протезами возникает акустическая тень, которая не дает оценить состояние расположенных здесь структур и зарегистрировать допплеровские сигналы.
Механический протез митрального клапана. Акустическая тень, отбрасываемая клапанным протезом, мешает при сканировании сердца из апикальной позиции датчика исследованию левого предсердия - как структурных его особенностей, так и гемодинамических феноменов:
а - Двумерная ЭхоКГ.
б - Цветовое допплеровское картирование.
2. Настройка аппарата. Для исследования клапанных протезов сердца требуется иная настройка ультразвукового аппарата, чем для исследования тканей и структур, окружающих протезы, в частности меньшее акустическое усиление и использование фильтров для низких скоростей.
3. Выбор ультразвукового окна. Трудности, вызываемые отбрасыванием акустической тени клапанным протезом, можно в какой-то степени обойти за счет выбора оптимального ультразвукового «окна». Так, при механическом протезе митрального клапана как сканирование, так и допплеровское исследование левого предсердия из апикальной позиции почти невозможно, в то время как, располагая датчик парастернально, можно значительно улучшить «видимость».
При необходимости решения особых вопросов, например исключения мелких тромботических наложений, вегетаций или абсцессов клапанного кольца, следует выполнить ЧПЭ (см. далее).
Трансторакальная ЭхоКГ у больного с имплантированным механическим протезом и пара-протезной недостаточностью:
а - Слегка модифицированная апикальная четырехкамерная позиция. Хотя из-за акустической тени, отбрасываемой клапанным протезом, исследовать левое предсердие почти невозможно, тем не менее, парапротезную недостаточность легко выявить, исследуя зону конвергенции проксимальной части струи.
б - Эхокардиограмма другого больного с имплантированным механическим протезом митрального клапана, полученная при лоцировании сердца вдоль длинной оси из парастернальной позиции датчика. В этой позиции акустическая тень не мешает. Видна незначительная парапротезная недостаточность.
в) Эхокардиография в М-режиме. Эхокардиография в М-режиме в настоящее время играет второстепенную роль в диагностике клапанных поражений сердца. Во многих лечебных учреждениях этот метод предан забвению. Тем не менее полностью отказываться от него не следует. В некоторых случаях с его помощью все же можно получить ценную дополнительную диагностическую информацию. Высокое аксиальное разрешение и хорошее разрешение во времени при исследовании движущихся структур дают ЭхоКГ в М-режиме преимущество, когда необходимо получить представление о движении биологического клапанного протеза и о состоянии его створок.
Как и при поражении естественных клапанов сердца, ЭхоКГ в М-режиме может оказаться весьма информативной и в случаях «поражения» клапанных протезов, когда на них образуются вегетации, характеризующиеся значительной подвижностью, рыхлой эхоструктурой и вибрирующей поверхностью.
При ЭхоКГ в М-режиме движение неизмененного механического клапанного протеза имеет вид ребристых столбиков; створки клапана характеризуются быстрым открытием и закрытием. Закругление контуров этих столбиков на М-эхограмме говорит о дисфункции клапанного протеза, которая может быть связана с его тромбозом или необычным наклоном, вызванным недостаточностью шва. Именно при неясной допплерографической картине перечисленные признаки позволяют говорить о дисфункции клапанного протеза.
Эхокардиография в М-режиме, выполненная больному с имплантированным в аортальную позицию биологическим клапаном. В пределах каркаса клапана видны эхо-сигналы от нормальных полулунных створок.
Поворотно-дисковый клапана Bjork-Shiley, имплантированный в митральную позицию:
а - Закругленные контуры эхо-сигналов от клапанного протеза и замедленное открытие и закрытие створок клапана, связанные с его тромбозом.
б - Нормальная функция клапанного протеза: углы контуров эхо-сигналов заостренные, открытие и закрытие клапана происходит быстрее.
