а) Титрация стандартной радиочастотной энергии. Титрация РЧ энергии при использовании мониторинга температуры обычно выполняется автоматически системой контроля температуры с замкнутым контуром. Когда выполняется титрация мощности вручную при контроле температуры, начальная мощность составляет 20-30 Вт, затем мощность постепенно увеличивается до достижения целевой температуры.
При ручной и автоматической титрации на всем протяжении РЧ воздействия необходимо частое изменение выходной мощности для поддержания целевой температуры. Применение РЧ энергии продолжается, если желаемый клинический эффект наблюдается в течение 5-10 сек после достижения целевой температуры или сопротивления. Если за это время желаемый эффект не развивается, то, возможно, что неудачное воздействие обусловлено неадекватным картированием.
Если целевая температура или сопротивление не достигнуты при максимальной выходной мощности генератора в течение 20 сек (времени, необходимого для достижения устойчивой субэндокардиальной температуры), то РЧ воздействие должно быть прекращено, и следует рассмотреть возможность репозиции катетера для лучшего контакта с тканью.
Целевая температура аблационного электрода варьирует в зависимости от субстрата аритмии. Целевая температура для АВУРТ составляет 50-55°С. Для дополнительных трактов, АВ-соединения, предсердных тахикардий и ЖТ обычно требуются более высокие целевые температуры (55-60°С).
При использовании катетеров с 4-мм кончиками целевая температура должна быть ниже 80°С. В областях сердца с высокой скоростью кровотока, разница между температурой кончика катетера и температурой ткани большая, поэтому следует использовать более низкий порог температуры (например, 60°С). И наоборот, в областях с низкой скоростью кровотока температура ткани больше соответствует температуре кончика и может использоваться более высокая целевая температура (например, 70-80°С).
Продолжительность РЧ аппликации для 4-мм электродов с орошением обычно ограничена 30-60 сек. Повреждение преимущественно формируется в течение первых 30 сек. Увеличение продолжительности не приводит к увеличению повреждения.
При использовании катетеров с 8-мм кончиками, большая часть электрода подвергается воздействию крови и тем самым охлаждается кровотоком, поэтому ожидается относительно большая разница между температурой кончика катетера и температурой ткани. Поэтому должна быть выбрана умеренная целевая температура (например, 60°С); РЧ мощность может быть ограничена от 50 Вт до 60 Вт, чтобы избежать перегрева ткани и формирования «мягкого тромба».
Важно понимать, что предотвратить образование «мягкого тромба» трудно даже под контролем температуры и сопротивления. Сгусток сначала прилипает к ткани, где находится участок с самой высокой температурой, и может свободно прикрепиться к более холодному электроду. Денатурированные белки, возможно, имеют более высокое электрическое сопротивление, чем кровь, но площадь контакта с электродом может быть маленькой, и сопротивление может значимо не повыситься.
Отсутствие кровотока внутри сгустка и его предполагаемое более высокое сопротивление повышает местный нагрев и, из-за некоторого контакта с электродом, также повышает нагрев электрода.
Коагуляция и прилипание к электроду затем приводят к формированию «мягкого тромба» на металлическом электроде и повышению сопротивления. Автоматическое снижение мощности при РЧА в режиме контроля по температуре компенсирует снижение охлаждения электрода и может предотвратить коагуляцию и повышение сопротивления.
Однако «мягкий тромб» может все-таки сформироваться, как было показано в экспериментальных исследованиях in vivo, и может остаться незаметным до отслоения от ткани. Следовательно, отсутствие тепловых и электрических явлений не означает, что аблация была выполнена безопасно.
Биофизика радиочастотного нагрева. На данной иллюстрации изображены зоны резистивного и кондуктивного нагрева ткани, и конвекционной потери тепла из ткани в циркулирующий кровоток и эпикардиальные артерии при подаче радиочастотного тока в эндокард с использованием традиционного катетера с 4-мм кончиком
б) Титрация радиочастотной энергии с охлаждением. Активное охлаждение аблационных электродов затрудняет мониторинг и контроль образования повреждений. Как было замечено, расхождение между контролируемой температурой электрода и ткани существенно возрастает при активном охлаждении электрода; как результат, температура электрода больше не может быть надежным предиктором формирования повреждения. Можно мониторировать некоторые другие признаки, включая сопротивление и ЭФ эффекты аблации.
Регулирование выходной мощности, продолжительность РЧ аппликации и скорость потока орошения помогают модулировать формирование повреждения.
К самым легко контролируемым факторам относятся выходная мощность и продолжительность РЧ аппликации. Хотя оптимальный метод регулирования мощности во время РЧА с орошением физиологическим раствором до конца не определен, появились некоторые полезные рекомендации. Самым частым подходом является выполнение аблации в режиме контроля по выходной мощности, обычно начинают при 20-30 Вт и постепенно увеличивают мощность до появления доказательств нагрева ткани или повреждения. Падение сопротивления, вероятно, указывает на нагрев ткани, наблюдаемый при конвекционной РЧА.
Когда температура катетера составляет 28-31°С, мощность можно увеличивать до снижения сопротивления на 5-10 Ом. Измеренная температура электрода большей частью возрастает и обычно достигает 37-40°С. Уровни мощности, в основном применяемые при аблации с открытым орошением, зависят от области процедуры: 25-30 Вт на свободной стенке левого и правого предсердий, 35-40 Вт — для аблации КТИ и митрального истмуса, 50 Вт — в АЖ, и 20 Вт — в коронарном синусе.
Также, несмотря на высокую мощность (которая повышает вероятность феномена «парового хлопка»), для достижения желаемого ЭФ эффекта, продолжительность аппликации энергии может быть увеличена. Применяется средняя мощность 25-35 Вт с относительно длинной продолжительностью воздействия 60-300 сек для создания относительно больших повреждений с ограниченным риском формирования кратера.
Скорость потока раствора определяет уровень охлаждения. Более высокие скорости потока, вероятно, позволят приложить большую мощность без повышения сопротивления, увеличат разницу между температурой ткани и электрода, тем самым потенциально повысят риск феномена «парового хлопка», если температура применяется как контролируемый параметр аблации.
При работе с внутренней системой охлаждения утвержденная скорость потока фиксирована (36 мл/мин) и в настоящее время не регулируется. При работе с аблационными системами с наружной системой охлаждения можно выбирать скорости потока от 10 мл/мин до 17 мл/мин во время РЧ аппликации (и 2 мл/мин в любое другое время для поддержания проходимости пор в электроде) в режиме контроля по мощности и выходной мощности до 30 Вт.
Скорость потока орошения следует увеличить до 20-30 мл/мин при нанесении более 30 Вт, чтобы избежать перегрева поверхностных слоев ткани. Применение более низкой скорости потока орошения (10 мл/мин) в левом предсердии (ЛП) в некоторой степени может помочь в поддержании обратной температурной связи с пределом в 43°С. Обычно поддерживается температура 40-45°С.
Если температура на кончике ниже 40°С, то скорость потока может быть снижена. Если из-за достижения целевой температуры желаемая скорость потока орошения не достигается, то она может быть увеличена до максимальной в 60 мл/мин. Параметры для эпикардиальной аблации аналогичны параметрам для эндокардиальной процедуры. Также доступны новые конструкции катетеров, использующие более низкие скорости потока орошения (например, ThermoCool SF, Biosense Webster) для поддержания адекватного охлаждения электрода, но с меньшей общей нагрузкой жидкостью во время длительных процедур.
Кроме того, можно регулировать температуру раствора для орошения. Охлаждение раствора потенциально может способствовать высвобождению большего количества мощности без образования «мягкого тромба». Однако охлажденный раствор нагревается по пути через трубку к катетеру и по длине катетера, влияние охлаждения раствора изучено недостаточно. По данным большинства исследований, в катетер поступает раствор комнатной температуры.
Температура, превышающая 42-45°С, при мощности выше 30 Вт во время РЧА с открытым орошением может быть чревата повышением риска развития феномена «парового хлопка» и подъемом сопротивления, особенно при длительных аппликациях, превышающих 60 сек. Феномен «парового хлопка» возникает часто, но не всегда слышен. Внезапное снижение температуры, внезапное смещение катетера (как следствие хлопка, «выдувающего» катетер из заданного положения) и внезапное изменение сопротивления являются потенциальными признаками совершившегося феномена «парового хлопка».
Удержание катетера в стабильном положении, а не перетаскивание его по ткани во время линейной аблации также, вероятно, влияет на нагрев ткани. Высокую мощность во время перемещения можно применять непрерывно с низким риском чрезмерного нагрева, хотя продолжительность аппликации для создания эффективного повреждения бывает трудно установить. Как правило, по возможности, следует использовать самую малую эффективную мощность, самую короткую продолжительность и наименьшее число аппликаций.
Начало орошения при РЧА с открытым орошением приводит к падению температуры электрода на несколько градусов. Отсутствие снижения температуры указывает на отсутствие орошения. Когда начинается подача энергии, температура кончика катетера должна повыситься до 36-42°С (наличие повышения температуры, а не величина, отражает нагрев ткани).
Температура выше 40°С при низкой мощности (< 20 Вт) может указывать на то, что электрод находится в точке, где мало или нет охлаждения циркулирующей кровью, либо система орошения катетера неисправна. И наоборот, отсутствие любого подъема температуры повышает вероятность плохого контакта катетера.
При работе с внутренней системой охлаждения раствор комнатной температуры, подаваемый со скоростью 36 мл/мин, обычно охлаждает измеряемую температуру электрода до 28-30°С. Во время РЧА температура электрода возрастает; подъем более 50°С может указывать на неадекватное орошение или его прекращение, что требует остановки РЧА. Измеряемое сопротивление во время РЧА с охлаждением обычно снижается на 5-10 Ом, что соответствует таковому при стандартной РЧА.
