Разработаны несколько подходов для снижения риска развития «парового хлопка» (steam pop) (табл. 3).
а) Температура аблационного электрода. Для катетеров с внутренней системой охлаждения рекомендуется ограничить температуру электрода менее 40°С для предотвращения образования пара. Однако для катетеров с открытым орошением было показано, что температура электрода плохо коррелирует с развитием «парового хлопка».
б) Выходная мощность. Повышение выходной мощности увеличивает риск образования пара. Однако безопасный предел не установлен, и границы выходной мощности следует определять с учетом других факторов, таких как степень охлаждения электрода, сила контакта катетера с тканью и толщина стенки сердца.
в) Мониторинг сопротивления. Значительные снижения сопротивления (> 15 Ом) во время РЧА ассоциируются с повышенным риском образования «парового хлопка». В частности, скорость падения сопротивления (> 1 Ом/сек) является хорошим предиктором развития «парового хлопка».
Титрация мощности для предотвращения быстрого снижения сопротивления может повысить безопасность.
г) Мониторинг силы контакта. Увеличение силы контакта катетера с тканью ассоциируется с повышенным риском «парового хлопка», особенно при аблации тонкостенных плохо структурированных частей миокарда (таких как задняя стенка АП). По данным одного из исследований, «паровой хлопок» развивается при силе контакта в 40 г или более при выходной РЧ мощности в 30 Вт, но при более низкой силе (10 г) при 50 Вт.
д) Внутрисердечная эхокардиография. Визуализация микропузырьков при внутрисердечной эхокардиографии указывает на чрезмерный нагрев ткани, являющийся предиктором обугливания и «парового хлопка» во время аблации, и оправдывает снижение мощности или прекращение подачи РЧ энергии.
Наличие микропузырьков при внутрисердечной эхокардиографии обычно ассоциируется с нагревом ткани более 60°С и увеличением размера повреждения, и продолжающаяся РЧ аппликация после появления пузырьков обычно сопровождается повышением сопротивления. Следует отметить, что данный феномен может быть хорошо виден на внутрисердечной ЭхоКГ, часто с внезапным взрывом эхокардиографического контраста.
Однако образование микропузырьков не является простым суррогатом нагрева ткани. Отсутствие микропузырьков явно не свидетельствует о неадекватном нагреве ткани и о том, что уровень мощности должен быть увеличен, равно как и наличие рассеянных микропузырьков не указывает на безопасный нагрев ткани.
Этот маркер довольно специфичен, если судить по температуре ткани, но обычно не чувствителен. В частности, рассеянные микропузырьки могут возникать во всем спектре температур ткани, в то время как плотные потоки микропузырьков появляются только при температуре ткани, превышающей 60°С.
Рассеянные микропузырьки могут представлять собой электролитный феномен, между тем как плотные потоки микропузырьков свидетельствуют об образовании пара с сопутствующим разрушением ткани и повышением сопротивления.
Более того, хотя идентификация микропузырьков на внутрисердечной эхокардиографии как признака чрезмерного нагрева ткани потенциально может быть полезной во время аблации катетерами с орошением или катетерами с внутренней системой охлаждения, при наружной системе охлаждения образуются видимые пузырьки, что исключает применение данного метода.
е) Мониторинг температуры ткани. В настоящее время тестируется новый катетер с микроволновым радиометром для мониторинга температуры ткани внутри миокарда. Объем мониторируемой ткани, ограничен его радиометрической антенной, охватывает ткань, расположенную на глубине 3 мм, где находится точка наивысшей температуры, достигаемой при орошаемой РЧА.
«Объемная» температура хорошо коррелировала с температурой ткани, измеренной на глубине 3 мм. При температуре ниже 89°С «паровой хлопок» не развивался, особенно в случае быстрого повышения температуры (> 1,5°С/сек). Следовательно, ограничение температуры ниже 80°С потенциально может предотвратить образование «парового хлопка».
ж) Высокочастотный ультразвук. Высокочастотный ультразвуковой датчик, интегрированный в новый катетер для РЧА, позволил визуализировать формирование острого повреждения в режиме реального времени. В экспериментальных исследованиях с помощью встроенного ультразвука можно было точно визуализировать образование пара внутри миокарда, которое развивается за несколько секунд до повышения сопротивления ткани, измеренного аблационным катетером.
Поэтому ультразвук потенциально может выявить образование пара до возможного хлопка, и если подаваемую мощность снизить, пар может рассеяться внутри миокарда, не выходя на поверхность. Клинические исследования продолжаются.
