МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Кардиология:
Кардиология
Основы кардиологии
Аритмии сердца
Артериальная гипертензия - гипертония
ВСД. Нейроциркуляторная дистония
Детская кардиология
Сердечная недостаточность
Инфаркт миокарда
Ишемическая болезнь сердца
Инфекционные болезни сердца
Кардиомиопатии
Болезни перикарда
Фонокардиография - ФКГ
Электрокардиография - ЭКГ
ЭхоКС (ЭхоКГ, УЗИ сердца)
Бесплатно книги по кардиологии
Пороки сердца:
Врожденные пороки сердца
Приобретенные пороки сердца
Форум
 

Диагностика шунтов сердца (ДМПП, ООО, ПАФ) контрастной эхокардиографией

а) Дефект межпредсердной перегородки. Так как введенные внутривенно контрастные средства для правых отделов полностью разрушаются в легочном круге, появление таких микропузырьков в левом предсердии или желудочке означает патологическую связь между правой и левой половинами.

1. Результаты исследования. Таким образом, можно с высокой чувствительностью и специфичностью подтвердить или исключить дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). При этом, естественно, при шунте справа налево происходит немедленный и массивный сброс контрастного средства из правого предсердия в левое. При наличии гемодинамически значимого шунтирования крови слева направо небольшая часть контрастного средства, как правило, все равно переходит в левое предсердие, так как межпредсердный градиент давления, по крайней мере в начале сокращения предсердий, направлен справа налево.

В дополнение к такому подтверждению при шунте слева направо часто можно наблюдать феномен «отмывки» («негативное контрастирование»), когда в плотно заполненном контрастным средством правом предсердии становится заметной свободная от контраста темная полоса левопредсердной крови, указывающая на наличие ДМПП. По причине своей высокой специфичности и чувствительности контрастная методика в клинической практике прежде всего подходит для исключения ДМПП; но, конечно, при положительном тесте на фоне нормальной величины правых камер следует проводить дифференциальную диагностику с открытым овальным окном.

Диагностика шунтов сердца (ДМПП, ООО, ПАФ) контрастной эхокардиографией
Слева: ЭхоКГ, зарегистрированная из четырехкамерной позиции при обследовании пациента с ДМПП и шунтом слева направо до внутривенного введения контрастного средства для правых отделов сердца. В середине: выраженная окраска правых полостей контрастным средством. Справа: однозначное обнаружение контрастного средства в левом предсердии и левом желудочке.
Диагностика шунтов сердца (ДМПП, ООО, ПАФ) контрастной эхокардиографией
ДМПП и шунтирование крови слева направо. Справа: феномен отмывки (стрелка) в результате попадания не содержащей контраст крови из левого предсердия в правое, окрашенное контрастным средством.

2. Выполнение исследования. Вопрос о дефекте межпредсердной перегородки в общем случае можно прояснить и при помощи допплеровской методики. При расхождении результатов клинического и трансторакального ультразвукового обследований чреспищеводной эхокардиографии следует предпочесть контрастную. На практике это означает внутривенное введение примерно 10 мл контрастного средства для правых отделов (взболтанный коллоидный раствор, Эховист) и, при необходимости, повторение этого процесса 1-2 раза для оптимальной визуализации перехода контрастного средства или феномена «отмывки».

При этом взбалтываемые вручную коллоидные растворы в некоторых случаях могут приводить к невоспроизводимым эффектам контрастирования. В любом случае при шунте с преимущественным сбросом справа налево следует использовать контрастное средство со стандартизированным размером микропузырьков (например, Эховист). При чреспищеводном уточняющем исследовании как раз для оценки небольших шунтов при аневризмах межпредсердной перегородки или для дифференциальной диагностики открытого овального окна также следует проводить внутривенное контрастирование.

Диагностика шунтов сердца (ДМПП, ООО, ПАФ) контрастной эхокардиографией
Слева: чреспищеводная визуализация межпредсердной перегородки.
Справа: после внутривенного введения Эховиста произошло интенсивное окрашивание правых полостей сердца и легочного ствола.
Отмечается проникновение отдельных микропузырьков в левое предсердие через открытое овальное окно.

б) Открытое овальное окно. Открытое овальное окно расценивается как фактор риска для цереброваскулярных инсультов и транзиторных ишемических атак. Для его точной диагностики требуется внутривенное введение контрастного средства во время проведения ЧПЭ. При этом следует учитывать, что эта высокочувствительная методика может обнаруживать также микропузырьки в левом предсердии, попавшие туда по физиологическим артериовенозным коллатералям в легочной системе, однако время пассажа составляет примерно три сердечных цикла после контрастирования правого предсердия.

Поэтому лишь немедленный переход контрастного средства справа налево можно расценивать как доказательство открытого овального окна, если только место шунтирования однозначно не визуализируется как таковое. Теоретически чувствительность метода повышается во время пробы Вальсальвы или напряжения брюшного пресса; однако на практике такие попытки часто приводят к изменению тщательно подобранной плоскости сканирования. В целом контрастная ЭхоКГ позволяет также оценить прогностическую вероятность парадоксальной эмболии.

Диагностика шунтов сердца (ДМПП, ООО, ПАФ) контрастной эхокардиографией
Подтверждение наличия артериовенозной фистулы в легочном кровотоке у пациента с центральным цианозом, поскольку после внутривенного введения Эховиста в течение 5 с сохраняется окраска исключительно правых отделов (слева), после чего отмечается массивное контрастирование и левых отделов (в середине).
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции (справа) обнаруживается объемное сосудистое новообразование в виде расположенного справа около сердца затемнения.

в) Пульмональная артериовенозная фистула. При известных условиях введение контрастного средства позволяет получить уникальную информацию для уточнения аномалий кровотока, выходящих за рамки возможностей допплеровского исследования. Сюда относится обнаружение гемодинамически значимого пульмонального артериовенозного шунта, для чего при имеющейся клинике центрального цианоза и отсутствии интракардиального шунтирующего порока в/в вводится контрастное средство для правых отделов.

Здесь время появления контраста в левом предсердии имеет решающее диагностическое значение: массивная окраска левого предсердия должна происходить примерно через 3 сердечных цикла после окраски правого, тогда как при шунте на уровне предсердий следует ожидать немедленного контрастирования левых отделов. В некоторых случаях при чреспищеводном исследовании можно даже идентифицировать легочную вену, в которую впадает артериовенозный шунт.

Диагностика шунтов сердца (ДМПП, ООО, ПАФ) контрастной эхокардиографией
Четырехкамерная позиция при исследовании сердца у 23-летней пациентки с артериовенозной фистулой и функционирующей левой полой веной.
Вверху слева: расширенные правые предсердие и желудочек до введения контрастного средства.
Вверху справа: после внутривенного введения Эхо-виста в левую локтевую вену происходит контрастирование левого предсердия и желудочка.
Сразу же после этого отмечается переход контраста в правое предсердие (внизу слева) и в правый желудочек (внизу справа).

г) Функционирующая левая верхняя полая вена. По поводу левой верхней полой вены допплеровские методы также не могут внести никакой диагностический вклад. Эта врожденная сосудистая аномалия (около 4% всех врожденных пороков) связана с дренирующим протоком, впадающим в коронарный синус и далее в правое предсердие; однако примерно в 7% случаев имеется впадение в левое предсердие.

Очевидно, что для диагностики контрастное средство должно быть внутривенно введено в левую руку. После чего при трансторакальном исследовании будет видна окраска сначала коронарного синуса, а затем и правого предсердия, либо -при левопредсердном впадении - немедленная окраска левого предсердия. Далее в зависимости от одновременного наличия врожденных пороков сердца может происходить быстрое контрастирование других полостей сердца. Здесь также важную диагностическую роль играет временная последовательность распространения контраста.

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.12.2019

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.